第102回医師国家試験 G49（2008年）
正答：d・e
問題
55歳の男性。下肢脱力発作を主訴に来院した。1か月前から時々朝起床時に両下肢に力が入らないことがあったが、数時間で回復していた。今朝も同様の脱力があり、昼を過ぎても回復しなかった。高血圧があり、他院でサイアザイド系降圧薬を3か月前から処方されている。神経学的には両下肢近位筋に筋力低下を認めるが、筋萎縮、深部腱反射消失および感覚障害はない。その他身体所見に異常はない。血液所見：赤血球530万、Ht 50%、白血球6,700、血小板37万。血液生化学所見：尿素窒素32.0mg/dl、クレアチニン1.6mg/dl、AST 40IU/l、ALT 35IU/l、Na 148mEq/l、K 2.2mEq/l、Cl 115mEq/l、CK 460IU/l（基準40〜200）。
検査値の異常で症状と関係があるのはどれか。2つ選べ。
a．ヘマトクリット〈Ht〉
b．尿素窒素
c．ナトリウム
d．カリウム
e．クレアチンキナーゼ〈CK〉
正答の理由
サイアザイド系降圧薬を3か月前から服用中で、反復する両下肢近位筋の脱力があり、K 2.2 mEq/l、CK 460 IU/l（基準40〜200）です。MSDは利尿薬を低カリウム血症の原因となる薬剤のうち最も多いものとし、サイアザイド系をカリウム喪失性利尿薬に挙げています。症状については、中等度の低カリウム血症（2.5〜3.0 mEq/L）で筋力低下が生じ麻痺や呼吸不全に進みうること、その他の筋症状として痙攣・線維束性収縮・麻痺性イレウス・横紋筋融解が起こることを記し、横紋筋融解の項でも低カリウム血症を原因の一つに挙げています。症状と結びつく異常値はK低値とCK高値です。公式正答はd・eです。
各選択肢の検討
a．ヘマトクリット〈Ht〉。誤り。50%は軽度の高値で、利尿薬による血液濃縮を反映しうるものの、両下肢近位筋の脱力の原因にはなりません。
b．尿素窒素。誤り。32.0 mg/dlの上昇はクレアチニン1.6 mg/dlとあわせて腎機能低下や脱水を示しますが、近位筋に限った筋力低下は説明できません。
c．ナトリウム。誤り。148 mEq/lは軽度の高値で、意識障害を伴わない本例の筋力低下を説明する程度ではありません。
d．カリウム。正しい。2.2 mEq/lは高度の低カリウム血症で、MSDは中等度の低カリウム血症でも筋力低下を起こし麻痺に進みうるとしています。サイアザイド系利尿薬は代表的な原因薬です。
e．クレアチンキナーゼ〈CK〉。正しい。460 IU/l（基準40〜200）への上昇は筋線維の障害を示します。MSDは低カリウム血症による筋症状として横紋筋融解を挙げ、横紋筋融解の原因としても低カリウム血症を挙げています。
覚えるポイント
サイアザイド→低カリウム血症→近位筋優位の脱力・麻痺、進むと横紋筋融解でCKが上がる。脱力の原因検索ではまずKを見る。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Hypokalemia – Nephrology – MSD Manual Professional Edition
- Rhabdomyolysis – Nephrology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。