第102回医師国家試験 G42（2008年）
正答：a・e
問題
31歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。6時間前に交通事故で胸部を打撲したが、そのまま帰宅していた。脈拍96/分、整。血圧126/78mmHg。血液所見：赤血球450万、Hb 14.2g/dl、Ht 42%、白血球11,000（桿状核好中球5%、分葉核好中球62%、好酸球2%、好塩基球2%、単球5%、リンパ球24%）、血小板32万。Dダイマー6.8μg/ml（基準1.0以下）。CRP 9.8mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.43、PaO2 54Torr、PaCO2 35Torr、HCO3- 25mEq/l。心電図に異常はない。胸部エックス線写真では両側肺野にすりガラス陰影を認める。
この患者で正しいのはどれか。2つ選べ。
a．血性泡沫喀痰を認める。
b．水分を十分に補給する。
c．肺動脈楔入圧は高値である。
d．気道内分泌液の蛋白濃度は低値である。
e．非侵襲的陽圧換気〈NIPPV〉の適応がある。
正答の理由
胸部打撲から6時間で呼吸困難が出現し、room airでPaO2 54 Torr、胸部エックス線で両側肺野のすりガラス陰影、心電図は正常です。肺挫傷を契機とする急性低酸素性呼吸不全（ARDS）と考えます。MSDは肺挫傷を「裂傷を伴わない、外傷による肺の出血と浮腫」と定義し、大きな挫傷は酸素化を損ない、遅れてARDSを合併しうるとしています。ARDSについては、肺胞毛細血管の透過性亢進によって「浮腫液、蛋白、細胞残渣が肺胞腔と間質にあふれる」病態であること、Berlin定義が浮腫の成因を「心不全や輸液過剰では十分に説明できないもの」と規定すること、急性低酸素性呼吸不全の初期管理に高流量鼻カニュラやNIPPVなどの非侵襲的呼吸補助を用いること、ショックがなければ制限的な輸液管理が人工呼吸期間とICU滞在を短縮することを記しています。公式正答はa・eです。
各選択肢の検討
a．血性泡沫喀痰を認める。正しい。肺挫傷は外傷による肺の出血と浮腫であり、肺胞腔にたまった血液と浮腫液が気道へ上がるため、血性で泡沫状の喀痰をみます。
b．水分を十分に補給する。誤り。MSDは、ショックがない患者では輸液を絞る制限的な管理が人工呼吸期間とICU滞在を短縮すると記しており、十分に補液する方針は逆です。
c．肺動脈楔入圧は高値である。誤り。Berlin定義は浮腫の成因を「心不全や輸液過剰では十分に説明できないもの」としており、静水圧上昇すなわち楔入圧の高値による心原性肺水腫ではありません。
d．気道内分泌液の蛋白濃度は低値である。誤り。透過性亢進型の肺水腫なので浮腫液は蛋白に富みます。MSDも「浮腫液、蛋白、細胞残渣が肺胞腔にあふれる」と記しています。
e．非侵襲的陽圧換気〈NIPPV〉の適応がある。正しい。MSDは急性低酸素性呼吸不全の初期管理にNIPPVや高流量鼻カニュラを用いるとしています。ただし同じ記載の中で、面マスクNIPPV群で90日死亡が高かった試験があり、過大な一回換気量による肺傷害に注意が要るとも述べられています。
覚えるポイント
外傷後のARDSは透過性亢進型の肺水腫。肺動脈楔入圧は上がらず浮腫液は蛋白に富む。輸液は絞り、まず非侵襲的呼吸補助を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Pulmonary Contusion – Injuries; Poisoning – MSD Manual Professional Edition
- Acute Hypoxemic Respiratory Failure (AHRF), Including Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) – Critical Care Medicine – MSD Manual Professional Edition
- Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV) – Critical Care Medicine – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。