第102回医師国家試験 E69（2008年）
正答：a・b
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
76歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：1週前から食事摂取が不十分となり、隣人が心配して時々様子を見回っていた。本日、自宅で失禁状態で倒れているところを発見された。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：3年前に妻に先立たれ、一人暮らし。食事摂取は不規則で、麺類のみの食事のことが多い。日本酒3〜5合を毎晩飲んでいる。
現症：意識は昏睡。体温34.4 ℃。呼吸数16/分。脈拍112/分、整。血圧104/60 mmHg。皮膚は乾燥しており、前胸部にくも状血管腫を認める。顔面と下腿とに浮腫を認める。瞳孔は正円同大で対光反射は遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を5 cm触知する。
検査所見：血液所見：赤血球314万、Hb 10.2 g/dl、白血球6,700、血小板9万。血液生化学所見：随時血糖102 mg/dl、HbA1c 5.2 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白5.4 g/dl、アルブミン2.2 g/dl、尿素窒素26.0 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、総ビリルビン2.0 mg/dl、直接ビリルビン1.6 mg/dl、AST 162 IU/l、ALT 120 IU/l、Na 136 mEq/l、K 3.5 mEq/l。胸部エックス線写真で心胸郭比60 %。
画像検査で重要なのはどれか。2つ選べ。
a．心エコー検査
b．頭部単純MRI
c．腹部血管造影
d．上部消化管造影
e．脳血流シンチグラフィ
正答の理由
公式正答はaとbです。胸部エックス線写真で心胸郭比60 %と心拡大があり、長年の大量飲酒があります。MSD Manualの拡張型心筋症の項は、後天性の原因としてアルコールなどの毒物と、チアミン欠乏を含む栄養性の病態を挙げており、心機能と心嚢液の有無を評価する心エコー検査が重要です。意識障害については、MSD Manualの門脈大循環性脳症の項が「同様の症状を来しうる他の可逆性疾患（感染、硬膜下血腫、低血糖、中毒）を除外すべきである」と明記しています。転倒しやすい大量飲酒者で自宅で倒れていた経過があり、硬膜下血腫などの頭蓋内病変を除外するための頭部の画像検査が必要です。なおMSD ManualはWernicke脳症について脳画像に特徴的な異常はないとしており、頭部の画像検査は主に他疾患の除外のために行うものと位置づけられます。
各選択肢の検討
a．心エコー検査。正しい。心胸郭比60 %の心拡大があり、MSD Manualは拡張型心筋症の後天性原因にアルコールとチアミン欠乏を含む栄養障害を挙げています。心機能・心嚢液の評価に心エコーが必要です。
b．頭部単純MRI。正しい。MSD Manualは肝性脳症と診断する前に硬膜下血腫など他の可逆性疾患を除外すべきとしています。自宅で倒れていた大量飲酒者であり、頭蓋内病変の有無を画像で確認する必要があります。
c．腹部血管造影。誤り。侵襲的な検査で、腹部は平坦・軟で腹腔内出血や消化管出血を示す所見がなく、意識障害の原因検索として優先されません。
d．上部消化管造影。誤り。昏睡の患者に造影剤を嚥下させる検査は誤嚥の危険があり実施できません。食道静脈瘤や消化管出血の評価が必要なら内視鏡を用います。
e．脳血流シンチグラフィ。誤り。急性の意識障害で頭蓋内の器質的病変を除外する検査としては感度・即時性に乏しく、MSD Manualが挙げる除外のための検査にも含まれていません。
覚えるポイント
アルコール多飲者の意識障害では、まず頭蓋内病変（硬膜下血腫など）を画像で除外し、心拡大があればアルコール性の心筋障害を心エコーで評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Dilated Cardiomyopathy
- Portosystemic Encephalopathy
- Alcohol-Related Liver Disease
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。