第102回医師国家試験 E68（2008年）
正答：c・d
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
76歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：1週前から食事摂取が不十分となり、隣人が心配して時々様子を見回っていた。本日、自宅で失禁状態で倒れているところを発見された。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：3年前に妻に先立たれ、一人暮らし。食事摂取は不規則で、麺類のみの食事のことが多い。日本酒3〜5合を毎晩飲んでいる。
現症：意識は昏睡。体温34.4 ℃。呼吸数16/分。脈拍112/分、整。血圧104/60 mmHg。皮膚は乾燥しており、前胸部にくも状血管腫を認める。顔面と下腿とに浮腫を認める。瞳孔は正円同大で対光反射は遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を5 cm触知する。
検査所見：血液所見：赤血球314万、Hb 10.2 g/dl、白血球6,700、血小板9万。血液生化学所見：随時血糖102 mg/dl、HbA1c 5.2 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白5.4 g/dl、アルブミン2.2 g/dl、尿素窒素26.0 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、総ビリルビン2.0 mg/dl、直接ビリルビン1.6 mg/dl、AST 162 IU/l、ALT 120 IU/l、Na 136 mEq/l、K 3.5 mEq/l。胸部エックス線写真で心胸郭比60 %。
治療前に調べるべき検査項目はどれか。2つ選べ。
a．ACTH
b．レニン
c．アンモニア
d．ビタミンB1
e．β-D-グルカン
正答の理由
公式正答はcとdです。くも状血管腫、肝腫大、総蛋白5.4 g/dl・アルブミン2.2 g/dl、血小板9万、総ビリルビン2.0 mg/dl、AST 162 IU/l・ALT 120 IU/lと慢性のアルコール性肝障害があり、意識障害の原因として門脈大循環性（肝性）脳症を考えます。MSD Manualの門脈大循環性脳症の項は、診断に通常アンモニア値を測定すると記載しています。同時に、1週前から食事摂取が不十分で、ふだんも麺類に偏った食事と日本酒3〜5合/日という生活であり、チアミン（ビタミンB1）欠乏によるWernicke脳症の危険が高い状態です。MSD ManualのWernicke脳症の項は、チアミン欠乏に糖質負荷が加わると発症すること、低栄養の患者には非経口的にチアミンを投与すべきこと、意識レベルが低下している患者では治療開始前にチアミンを投与するのが賢明であることを述べています。治療（特にブドウ糖輸液）を始める前に確認すべき項目はこの2つです。
各選択肢の検討
a．ACTH。誤り。副腎不全を疑う所見（色素沈着、低ナトリウム・高カリウム血症、持続する低血圧）はなく、Na 136 mEq/l、K 3.5 mEq/l、血圧104/60 mmHgで、治療前に測るべき項目ではありません。
b．レニン。誤り。二次性高血圧や原発性アルドステロン症の評価に用いる検査で、本例の意識障害の原因検索や治療方針の決定に関係しません。
c．アンモニア。正しい。MSD Manualは門脈大循環性脳症の診断で通常アンモニア値を測定するとしています。慢性肝障害を背景にした意識障害で確認すべき項目です。
d．ビタミンB1。正しい。MSD ManualはWernicke脳症がチアミン欠乏に糖質負荷が加わって起こるとし、低栄養の患者、特に静注ブドウ糖が必要な場合には非経口的にチアミンを投与すべきで、意識レベルが低下した患者では治療開始前の投与が賢明だとしています。なお同項はチアミン値が髄液の値を反映せず正常値でも診断を否定できないため日常的には測定しないとも述べており、測定結果を待って投与を遅らせてはいけません。
e．β-D-グルカン。誤り。深在性真菌症の補助診断に用いる検査です。体温34.4 ℃、白血球6,700と感染を示す所見に乏しく、治療前に確認すべき優先項目ではありません。
覚えるポイント
アルコール多飲＋低栄養の意識障害では、肝性脳症（アンモニア）とWernicke脳症（ビタミンB1）を並べて考え、ブドウ糖を入れる前にチアミンを投与する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Portosystemic Encephalopathy
- Wernicke Encephalopathy
- Alcohol-Related Liver Disease
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。