第102回医師国家試験 E63（2008年）
正答：d・e
問題
次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
68歳の女性。複視を主訴に来院した。
現病歴：1か月前から物が二重に見えるようになった。同じころから上の方を見上げると、右目に異物があるような感じがするようになった。眼科を受診したところ、視力に異常はないが眼底に出血があると言われた。脳神経外科で受けた頭部MRIでも異常がないと言われた。症状が良くならないので、精密検査を希望して来院した。
既往歴：10年前から糖尿病で内服薬を服用している。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。顔面の発汗に左右差はない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。起立・歩行障害はない。四肢に不随意運動はなく、頭痛、失語・失行・失認および項部硬直を認めない。正面視における顔の写真（別冊No. 5）を別に示す。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋。血液所見：赤血球429万、Hb 13.6 g/dl、Ht 41 %、白血球6,000、血小板27万。血液生化学所見：空腹時血糖146 mg/dl、HbA1c 6.8 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.4 g/dl、アルブミン4.5 g/dl、尿素窒素13.0 mg/dl、クレアチニン0.5 mg/dl、AST 19 IU/l、ALT 24 IU/l、Na 141 mEq/l、K 5.1 mEq/l、Cl 103 mEq/l。CRP 0.1 mg/dl。
異常を認める可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
a．聴覚
b．嗅覚
c．味覚
d．痛覚
e．振動覚
正答の理由
公式正答はdとeです。10年の糖尿病歴があり、空腹時血糖146 mg/dl、HbA1c 6.8 %（基準4.3〜5.8）、眼底出血（糖尿病網膜症）、動眼神経麻痺と、細小血管合併症がすでに現れています。MSD Manualの糖尿病の慢性合併症の項は、糖尿病神経障害のうち最も多いのは対称性多発神経障害で、四肢遠位（手袋・靴下型）を侵し、異常感覚・不快感覚、あるいは触覚・振動覚・位置覚・温度覚の無痛性の低下として現れると記載しています。また合併症のスクリーニングとして、毎年、足の診察で脈拍・反射とともに温度覚または痛覚（pinprick）・振動覚・モノフィラメント検査を行うことを挙げています。したがって異常を認める可能性が高いのは痛覚と振動覚です。
画像の見方
別冊No. 5は正面視の両眼部のカラー写真である。原本PDFの該当頁を等倍で描出し、肌色（R−B値）で皮膚と眼裂部を分けて画素数で測ると、眼裂にあたる領域の横幅は画像左（患者の右眼）343画素、画像右（患者の左眼）375画素、中央列での縦の高さは画像左171画素、画像右205画素で、患者右眼の眼裂のほうが狭い。上眼瞼縁は患者右眼でより低く下がっており、上眼瞼下垂に矛盾しない。患者右眼では虹彩が眼裂の耳側（画像左側）に寄り、鼻側（画像右側）に白く見える強膜が帯状に露出している一方、耳側にはほとんど強膜の露出がなく、眼球が外側へ偏位している所見に合致する。患者左眼では虹彩がほぼ眼裂の中央にあり、鼻側・耳側の双方に強膜が見える。眼球突出や眼球陥凹を示す所見は指摘できない。瞳孔径の左右差は、写真の解像度と睫毛の影のため判定できない。
各選択肢の検討
a．聴覚。誤り。MSD Manualが挙げる糖尿病神経障害の型は対称性多発神経障害・自律神経障害・神経根障害・脳神経障害・単神経障害で、脳神経障害として記載されているのは第3・第4・第6脳神経による複視・眼瞼下垂・瞳孔不同です。聴覚の障害は本例で予想される所見ではありません。
b．嗅覚。誤り。嗅神経の障害は糖尿病神経障害として挙げられておらず、本例で異常が予想される感覚ではありません。
c．味覚。誤り。味覚の障害も糖尿病神経障害の型として挙げられておらず、本例で予想される所見ではありません。
d．痛覚。正しい。MSD Manualは対称性多発神経障害で痛覚を含む感覚が低下しうるとし、年1回の足の診察で温度覚または痛覚を調べることを推奨しています。
e．振動覚。正しい。同じくMSD Manualは対称性多発神経障害で振動覚が低下すること、年1回の足の診察で振動覚を調べることを挙げています。大径線維が侵されると早期から低下します。
覚えるポイント
糖尿病性多発神経障害は四肢遠位の対称性感覚障害。足の診察では痛覚（pinprick）・振動覚・モノフィラメントを毎年確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。