第102回医師国家試験 E43（2008年）
正答：d・e
問題
60歳の男性。意識障害のため搬入された。3日前から排尿困難と38.0℃の発熱とを生じ、全身倦怠感を訴えていたが今朝から家人の呼びかけに応答しなくなった。5年前に糖尿病を指摘されたが放置していた。1年前に尿の出にくさを自覚し、近医を受診したところ残尿が40mlであった。意識は混濁。身長160cm。体温39.2℃。脈拍112/分、整。血圧66/40mmHg。四肢は温かい。直腸診で前立腺は軟らかく触れる。
尿所見：蛋白2＋、糖3＋、潜血2＋、沈渣に赤血球20〜30/1視野、白血球100以上/1視野。
血液所見：赤血球381万、Hb 11.5 g/dl、白血球13,600、血小板36万。
血液生化学所見：血糖320 mg/dl、尿素窒素36.0 mg/dl、クレアチニン3.2 mg/dl。CRP 18.5 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.30、PaO2 80 Torr、PaCO2 35 Torr、HCO3- 18 mEq/l。直ちに末梢静脈から輸液を開始した。
次に行う対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．輸血
b．気管挿管
c．血液透析
d．抗菌薬投与
e．ドパミン投与
正答の理由
排尿困難と発熱が先行し、尿沈渣で白血球が1視野100以上、CRP 18.5 mg/dlと高値で、尿路感染症が感染源と考えられます。意識混濁、体温39.2℃、脈拍112/分、血圧66/40 mmHgで、四肢が温かいのはMSDが「皮膚が逆説的に温かい」「warm shock」と記す敗血症性ショックの病期に合致します。MSDは敗血症・敗血症性ショックの治療として、輸液と必要に応じた昇圧薬による灌流の回復、必要時の酸素投与、広域抗菌薬、感染源の治療・除去を挙げ、抗菌薬は血液・体液・創部の培養検体を採取したあとできるだけ早く非経口投与すべきであるとしています。すでに輸液を開始しているので、次に行うのは抗菌薬投与と昇圧薬の投与です。公式正答はd、eです。なお現行のMSDは、十分な輸液でも低血圧が続く敗血症性ショックに用いる薬としてノルアドレナリン（またはバソプレシン）を挙げており、ドパミンを第一選択とはしていません。本問が問うているのは、輸液だけで血圧が保てないショックに昇圧薬を加えるという判断です。
各選択肢の検討
a．輸血。誤り。Hb 11.5 g/dlで貧血は軽度にとどまり、出血も示されていません。ショックの原因は血管透過性亢進と血管拡張であり、輸血の適応所見はありません。
b．気管挿管。誤り。意識は混濁していますが、PaO2 80 Torr、PaCO2 35 Torrで低酸素血症も換気不全もなく、直ちに気道確保を要する所見は示されていません。
c．血液透析。誤り。クレアチニン3.2 mg/dlの腎障害はショックに伴うもので、MSDが挙げる敗血症性ショックの治療の柱は灌流回復・抗菌薬・感染源対策です。まず循環と感染を立て直すのが先です。
d．抗菌薬投与。正しい。MSDは培養検体を採取したうえでできるだけ早く非経口の広域抗菌薬を投与すべきであるとしています。
e．ドパミン投与。正しい。輸液でも血圧が保てない敗血症性ショックでは昇圧薬を加えて平均動脈圧を維持します。ドパミンはMSDのSOFAスコアの表にも昇圧薬として挙げられています。ただし現行のMSDが持続する低血圧に挙げる薬はノルアドレナリンやバソプレシンで、ドパミンは今日の第一選択ではありません。
覚えるポイント
発熱＋低血圧＋温かい四肢は敗血症性ショック（warm shock）。輸液に加えて、培養を採ってからの早期抗菌薬と、輸液で足りなければ昇圧薬。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Sepsis and Septic Shock – Critical Care Medicine – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。