第102回医師国家試験 D52（2008年）
正答：b
問題
45歳の女性。健康診査で尿の異常と高血圧とを指摘され来院した。22歳での第一子出産時には尿の異常は指摘されていなかった。身長156cm、体重66kg。脈拍72/分、整。血圧158/96mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。浮腫は認めない。尿所見：蛋白2＋、糖1＋。血液所見：赤血球452万、Hb13.0g/dl、Ht39%、白血球6,800、血小板21万。血液生化学所見：空腹時血糖140mg/dl、HbA1c8.0%（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.6g/dl、尿素窒素8.0mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl。腎生検PAS染色標本（別冊No.21）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．血漿交換
b．ACE阻害薬投与
c．降圧利尿薬投与
d．シクロホスファミド投与
e．副腎皮質ステロイド薬投与
正答の理由
空腹時血糖140mg/dl、HbA1c8.0%と未治療の糖尿病があり、尿蛋白2＋・尿糖1＋・血圧158/96mmHgを伴っています。腎生検のPAS染色では、メサンギウム基質が結節状に増えた像（Kimmelstiel-Wilson病変）があり、糖尿病性腎症と診断できます。MSDは、糖尿病性腎症の治療としてHbA1cを7.0%以下に保つ血糖管理と、アンジオテンシン阻害から始める厳格な血圧管理を挙げ、ACE阻害薬またはARBが降圧薬の第一選択で、血圧と蛋白尿を減らして腎症の進行を遅らせると述べています。公式正答はbです。なお現在は、これに加えてSGLT2阻害薬も投与すべきとされており、出題当時より治療の幅が広がっています。
画像の見方
腎生検のPAS染色標本。1個の糸球体が写り、左上寄りの係蹄が大きな類円形のPAS強陽性の無細胞性の結節に置き換わっている。残りの係蹄は開存しているが基底膜は厚くみえる。糸球体の外側にはBowman嚢の線が追え、下方に尿細管と小動脈の断面がある。半月体の形成や細胞成分の著明な増殖、好中球浸潤は目立たない。
各選択肢の検討
a．血漿交換。誤り。抗糸球体基底膜抗体型腎炎や血栓性微小血管症などに行う治療で、糖尿病性腎症の適応ではありません。
b．ACE阻害薬投与。正しい。降圧とともに蛋白尿を減らし、腎症の進行を遅らせます。微量アルブミン尿が出た時点から、高血圧の有無にかかわらず開始します。
c．降圧利尿薬投与。誤り。目標血圧に届かないときに併用する薬で、まず選ぶ薬ではありません。本例には浮腫も体液過剰もありません。
d．シクロホスファミド投与。誤り。免疫複合体性腎炎や血管炎に用いる免疫抑制薬で、糖尿病性腎症の治療ではありません。
e．副腎皮質ステロイド薬投与。誤り。微小変化型ネフローゼ症候群などに用いる治療で、結節性病変を示す糖尿病性腎症には効果がありません。
覚えるポイント
未治療糖尿病＋蛋白尿＋高血圧＋Kimmelstiel-Wilson結節は糖尿病性腎症。血糖管理とアンジオテンシン阻害から始める。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。