第102回医師国家試験 D50（2008年）
正答：b
問題
67歳の男性。数週前から夕方になると足がむくみ、靴が履きにくくなるため来院した。足背に浮腫を認める以外特記すべき所見はない。血圧142/86mmHg。尿所見：蛋白3＋、糖（－）、沈渣に赤血球1〜3/1視野、白血球1〜3/1視野。血液生化学所見：総蛋白5.1g/dl、アルブミン2.2g/dl、尿素窒素18.0mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総コレステロール310mg/dl。腎生検組織の蛍光抗体IgG染色標本（別冊No.20A）と電子顕微鏡写真（別冊No.20B）とを別に示す。
基礎疾患として考えられるのはどれか。
a．肝硬変
b．悪性腫瘍
c．高血圧症
d．高脂血症
e．うっ血性心不全
正答の理由
67歳男性の下腿浮腫、尿蛋白3＋、アルブミン2.2g/dl、総コレステロール310mg/dlはネフローゼ症候群です。蛍光抗体法でIgGが係蹄壁にびまん性・全周性に沈着し、電子顕微鏡で上皮下沈着物とその間のスパイクがみられることから膜性腎症と診断します。MSDも、膜性腎症では早期に上皮下の高電子密度沈着物と緻密層のスパイクがみられ、IgGが基底膜に沿ってびまん性・顆粒状に沈着すると述べています。さらにMSDは、膜性腎症の6〜15%に背景となる悪性腫瘍（肺・前立腺・大腸・胃・乳房・腎などの固形癌、Hodgkinおよび非Hodgkinリンパ腫、慢性リンパ性白血病、悪性黒色腫）があるとし、診断では二次性の原因の検索を行うとしています。公式正答はbです。
画像の見方
No.20Aの蛍光抗体IgG染色では、糸球体の係蹄壁（毛細血管壁）に沿って蛍光がびまん性・全周性に並び、メサンギウム領域の染色は目立たない。印刷の解像度では個々の顆粒までは分離して見えず、帯状にみえる。No.20Bの電子顕微鏡写真では、糸球体基底膜の上皮側（外側）に多数の高電子密度沈着物が並び、その間から基底膜の突起（スパイク）が立ち上がっている。足突起は広い範囲で消失し、毛細血管腔には赤血球が2個みえる。内皮下やメサンギウムの沈着物は目立たない。
各選択肢の検討
a．肝硬変。誤り。低アルブミン血症は起こしますが、尿蛋白3＋は説明できず、MSDが挙げる膜性腎症の二次性の原因にも含まれていません。
b．悪性腫瘍。正しい。MSDは膜性腎症の6〜15%に悪性腫瘍が背景にあるとし、診断にあたって二次性の原因を検索するとしています。
c．高血圧症。誤り。血圧142/86mmHgは軽度の上昇にとどまり、腎硬化症では上皮下沈着物を伴う膜性腎症の像にはなりません。
d．高脂血症。誤り。総コレステロール310mg/dlはネフローゼ症候群の結果であって原因ではありません。
e．うっ血性心不全。誤り。浮腫は起こしますが大量の蛋白尿は生じず、呼吸困難や頸静脈怒張など心不全を示す所見の記載もありません。
覚えるポイント
高齢者のネフローゼ＋IgGの顆粒状係蹄壁沈着＋上皮下沈着物は膜性腎症。二次性では悪性腫瘍を探す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。