第102回医師国家試験 D48（2008年）
正答：d
問題
24歳の男性。発熱と頸部腫瘤とを主訴に来院した。1か月前に左頸部の腫瘤に気付いた。そのころから時々37〜38℃の発熱も出現した。その後腫瘤はやや増大傾向にあった。生来健康で喫煙、飲酒はしない。意識は清明。体温37.8℃。左頸部および鎖骨上窩に径2cm、表面平滑で圧痛のないリンパ節を2個、両側腋窩に径2cmのリンパ節を1個ずつ、右鼠径部に径1.5cmのリンパ節を1個触知する。左口蓋扁桃の腫大を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球462万、Hb14.2g/dl、Ht43%、白血球12,000（桿状核好中球5%、分葉核好中球62%、好酸球8%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球20%）、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素16.0mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、尿酸7.6mg/dl、総コレステロール120mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST45IU/l、ALT32IU/l、LDH420IU/l（基準176〜353）。CRP1.2mg/dl。胸部エックス線写真で両側肺門部に腫瘤影を認める。頸部リンパ節生検H-E染色標本（別冊No.18）を別に示す。
この患者の治療で適切なのはどれか。
a．放射線治療
b．抗結核薬投与
c．リツキシマブ投与
d．多剤併用抗癌化学療法
e．副腎皮質ステロイド薬パルス療法
正答の理由
24歳男性に左頸部・鎖骨上窩、両側腋窩、右鼠径部のリンパ節腫大と両側肺門部の腫瘤影があり、37〜38℃の発熱が1か月続いています。生検では小型リンパ球の背景に核小体の明瞭な大型異型細胞が散在し、Hodgkinリンパ腫の像です。MSDは、Hodgkinリンパ腫がReed-Sternberg細胞を生じるB細胞由来の腫瘍で、発熱・寝汗・体重減少がB症状として病期と予後に関わること、限局期はABVDによる短期化学療法に放射線治療を併用するかどうかで治療し、進行期はAVDを基本とした多剤併用療法で治療することを述べています。MSDが載せるLugano分類では、横隔膜の両側にリンパ節病変があるIII期は進行期（advanced stage）に分類されます。本例は横隔膜の上下にリンパ節腫大があり発熱というB症状も伴うため進行期にあたり、公式正答はdです。
画像の見方
頸部リンパ節のH-E染色標本。小型リンパ球が密に広がる背景の中に、細胞質が広く明るい大型の異型細胞が散在し、大きな核と明瞭な核小体をもつ。大型細胞の一部は周囲の細胞質が抜けて空隙に浮かぶようにみえる。正常なリンパ濾胞の構造は見当たらない。2核が鏡に映したように並ぶ典型的なReed-Sternberg細胞は、この倍率では確実には指摘できない。
各選択肢の検討
a．放射線治療。誤り。放射線を主体にするのは病変が限られた限局期で、横隔膜の上下に広がる本例には全身治療が必要です。
b．抗結核薬投与。誤り。結核性リンパ節炎なら乾酪壊死を伴う肉芽腫をみますが、本例の組織像は大型異型細胞を含むリンパ腫です。
c．リツキシマブ投与。誤り。CD20を標的とする抗体で、MSDが挙げるHodgkinリンパ腫の治療（化学療法、抗体薬物複合体のブレンツキシマブベドチン、免疫チェックポイント阻害薬、放射線治療、自家造血幹細胞移植）には含まれません。
d．多剤併用抗癌化学療法。正しい。ABVDなど複数の抗癌薬を組み合わせた全身治療が標準で、進行期でも高い治癒率が得られます。
e．副腎皮質ステロイド薬パルス療法。誤り。単独でリンパ腫を治す治療ではなく、本例の標準治療にはなりません。
覚えるポイント
横隔膜の上下に及ぶリンパ節腫大＋B症状のHodgkinリンパ腫は多剤併用化学療法。限局期では放射線を併用する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。