第102回医師国家試験 D31（2008年）
正答：e
問題
65歳の男性。夕食3時間後に生じた急激な上腹部痛のため搬入された。体温37.8℃。脈拍72/分、整。血圧108/58mmHg。血液所見：赤血球482万、白血球12,300。腹部単純CT（別冊No. 7）を別に示す。
診断はどれか。
a．腸閉塞
b．急性胃炎
c．急性膵炎
d．急性胆嚢炎
e．消化性潰瘍穿孔
正答の理由
公式正答はeです。腹部単純CTで肝の前面と前腹壁の間に三日月状の空気（腹腔内遊離ガス）があり、消化管の穿孔を示します。食後に突然の上腹部痛で発症し、発熱と白血球増多を伴う経過と合わせ、消化性潰瘍の穿孔が最も考えられます。消化管穿孔は症状が急に始まり、画像で腹腔内の遊離ガスを認めることで診断されます。
画像の見方
肝の前面と前腹壁の間に、幅のある三日月状の低吸収（空気）領域が広がっている。肝門部付近にも小さな気泡を1か所認める。左上腹部には気体を含む管腔（胃に相当）がある。椎体は明瞭に描出される。拡張した腸管ループの連なりや多数の鏡面像は指摘できない。単純CTのため胆嚢・膵の輪郭は不明瞭で、潰瘍そのものの部位はこの1枚からは特定できない。
各選択肢の検討
a．腸閉塞。誤り。CTに拡張した腸管ループの連なりや多数の鏡面像はなく、肝前面の遊離ガスも説明できません。
b．急性胃炎。誤り。急な上腹部痛は起こり得ますが、腹腔内に遊離ガスは生じません。
c．急性膵炎。誤り。膵の腫大や膵周囲脂肪織の濃度上昇といった所見がなく、遊離ガスも説明できません。
d．急性胆嚢炎。誤り。右季肋部痛が主体で、胆嚢の腫大・壁肥厚を伴います。遊離ガスは通常みられません。
e．消化性潰瘍穿孔。正しく、これが正答。突然の上腹部痛と腹腔内遊離ガスの組合せで、消化管穿孔（本例は消化性潰瘍）と判断します。
覚えるポイント
突然の上腹部痛＋腹腔内遊離ガス＝消化管穿孔。CTでは肝前面の三日月状の空気を探す。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Acute Perforation of the Gastrointestinal Tract – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。