第102回医師国家試験 D27（2008年）
正答：b
問題
50歳の男性。胸痛を主訴に来院した。数日前から風邪気味であったが、昨日から左前胸部痛が出現した。痛みは数時間続くことがあり、深吸気時と仰臥位とで増強する。意識は清明。身長170cm、体重67kg。体温36.9℃。脈拍84/分、整。血圧140/84mmHg。収縮期と拡張期とに高調な雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球456万、Hb 14.5g/dl、白血球8,900。CRP 4.5mg/dl。心電図（別冊No. 4）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．肺塞栓症
b．急性心膜炎
c．特発性胸膜炎
d．安静時狭心症
e．肥大型心筋症
正答の理由
公式正答はbです。先行する上気道症状のあと、深吸気時と仰臥位で増強する胸痛が数時間続き、収縮期と拡張期にまたがる高調な音（心膜摩擦音）を聴取し、CRPが上昇しています。心電図では多くの誘導で上に凹のST上昇があり、aVRではSTが低下しています。急性心膜炎では「特徴的な胸痛・心膜摩擦音・心電図変化・心嚢液」のうち2つ以上で診断し、心電図所見としては広範なPR低下やST上昇が挙げられます。本例は胸痛・摩擦音・心電図変化・炎症反応上昇がそろいます。
画像の見方
P波に続く幅の狭いQRSが規則正しく並び、洞調律である。Ⅰ・ⅡではJ点が基線より上がり、ST部分は上に凹のままそのまま陽性T波へ移行する。V2・V3で同様のST上昇が最も明瞭で、V4〜V6にも及ぶ。aVRではQRSが陰性でSTは基線より低く見える。異常Q波や、ある領域のST上昇に対する他領域の明瞭な鏡像性ST低下（aVRを除く）は指摘できない。紙は25mm/秒・10mm/mVの一般的な記録と思われるが、較正波の数値表示は読み取れないため、振幅の定量は行っていない。
各選択肢の検討
a．肺塞栓症。誤り。突然の呼吸困難・頻呼吸・低酸素血症が前景に立ちます。収縮期と拡張期にまたがる高調な摩擦音や広範な上に凹のST上昇は説明できません。
b．急性心膜炎。正しく、これが正答。体位・呼吸で変化する胸痛、心膜摩擦音、炎症反応の上昇、広範な上に凹のST上昇という組合せが典型です。
c．特発性胸膜炎。誤り。呼吸性に増強する胸痛は似ますが、心膜摩擦音は生じず、心電図も正常か非特異的で、広範なST上昇は来しません。
d．安静時狭心症。誤り。胸痛は数分から十数分で、数時間続いたり体位で変わったりしません。発作時の心電図変化は責任血管の支配領域に限られます。
e．肥大型心筋症。誤り。左室肥大による高電位やストレイン型のST-T変化が主で、広範な上に凹のST上昇は呈しません。心膜摩擦音も説明できません。
覚えるポイント
体位・呼吸で変わる胸痛＋心膜摩擦音＋広範なST上昇（とPR低下）は急性心膜炎。領域性のST変化をとる虚血と区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。