第102回医師国家試験 D26（2008年）
正答：c・e
問題
64歳の男性。労作時の息切れと胸部圧迫感とを主訴に来院した。以前から心電図異常を指摘されていたが精査は受けていなかった。呼吸数18/分。脈拍72/分、整。血圧130/80mmHg。頸静脈の怒張はない。収縮期雑音とⅣ音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。心エコー図の左室長軸断層像（別冊No. 3A）と僧帽弁のMモード像（別冊No. 3B）とを別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．利尿薬
b．硝酸薬
c．β遮断薬
d．ジギタリス
e．ベラパミル
正答の理由
公式正答はc・eです。心エコー図の左室長軸像では心室中隔が後壁に比べて明らかに厚く、僧帽弁Mモードでは閉鎖した僧帽弁が前方へ突出する動きがあり、収縮期前方運動〈SAM〉に合致します。収縮期雑音とⅣ音を伴う閉塞性肥大型心筋症です。左室流出路の圧較差は前負荷・後負荷に強く左右されるため、症状がある例ではβ遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミルなど）を第一選択とし、心拍数を下げて拡張期充満を延ばし、陰性変力作用で流出路の閉塞を軽くします。
画像の見方
Aの左室長軸断面では、右室と左室の間の心室中隔が厚い高輝度の帯として描出され、左室後壁より明らかに厚く、左室腔は相対的に狭い。大動脈と左房も描出されている。Bの僧帽弁Mモードでは、拡張期の開放波形に続いて、収縮期に閉鎖した僧帽弁のエコーが前方（心室中隔側）へ凸に突出する動きがあり、僧帽弁収縮期前方運動〈SAM〉に合致する。ただし同時記録の心電図は画質が粗く時相の確認には使えないため、収縮期かどうかは波形の並びからの判断である。画像に計測値の表示がないため、中隔厚や左室流出路圧較差そのものは数値化できないが、中隔に相当する帯の厚みは左室後壁の2倍以上あり、非対称性の中隔肥厚といえる。
各選択肢の検討
a．利尿薬。誤り。前負荷を減らすと左室流出路の閉塞が強まります。うっ血が明らかなときに慎重に使うことはありますが、治療の柱にはなりません。
b．硝酸薬。誤り。前負荷と後負荷をともに下げるため、流出路の圧較差を増やします。閉塞性肥大型心筋症では避ける薬です。
c．β遮断薬。正しい。心拍数を下げて拡張期充満を延ばし、陰性変力作用で流出路の閉塞を軽くする第一選択薬です。
d．ジギタリス。誤り。強心作用で収縮力を上げるため、動的な流出路の閉塞を悪化させます。
e．ベラパミル。正しい。非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で、β遮断薬と並ぶ第一選択です。
覚えるポイント
閉塞性肥大型心筋症はβ遮断薬・ベラパミルが第一選択。前負荷／後負荷を下げる薬（利尿薬・硝酸薬）と強心薬は流出路閉塞を悪化させる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。