第102回医師国家試験 D21（2008年）
正答：b
問題
5歳の男児。心臓カテーテル検査を目的に入院した。正期正常分娩で出生した。1か月時の健康診査で心雑音を指摘され、その後は外来で半年に1度経過観察されていた。運動時に軽い呼吸困難を訴える。身長102cm、体重15kg。体温36.7℃。呼吸数24/分。脈拍84/分、整。血圧98/62mmHg。呼吸困難とチアノーゼとを認めない。胸骨左縁第2肋間を最強点とする3/6度の粗い収縮中期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。心臓カテーテル検査所見：主肺動脈圧22/10mmHg、右室圧75/10（拡張終期）mmHg、大動脈圧92/58mmHg、左室圧94/8（拡張終期）mmHg、Qp/Qs 1.0。右室造影写真側面像（別冊No. 1）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．経皮的バルーン弁形成術
c．Blalock-Taussig手術
d．肺動脈絞扼術
e．心室中隔欠損パッチ閉鎖術
正答の理由
公式正答はbです。右室圧75mmHgに対して主肺動脈圧が22mmHgで、右室と肺動脈の間に約53mmHgの収縮期圧較差があります。チアノーゼがなくQp/Qsが1.0なので左右・右左いずれの短絡もなく、胸骨左縁第2肋間を最強点とする粗い収縮中期（駆出性）雑音と合わせて弁性の肺動脈弁狭窄症と考えます。右室造影でも狭いくびれの先が嚢状に拡張しており、狭窄後拡張に合致します。症状（労作時の呼吸困難）がある中等症以上の弁性狭窄に対する第一選択は経皮的バルーン弁形成術です。なお心臓カテーテルで測る収縮期圧のピーク間較差と、重症度分類に用いるドプラの最大瞬時圧較差は同じ値ではないため、両者をそのまま同一に扱うことはできません。
画像の見方
側面像で、画面左下に肉柱の目立つ心室腔（右室）が濃く造影され、その下方から細いカテーテルが入っている。心室の上方には丸く大きく膨らんだ血管陰影があり、両者の間は幅の狭いくびれになっている。膨らんだ血管からは右上方へ分枝が延びる。狭いくびれ（弁口）を越えた直後の血管が嚢状に広がる像で、弁性狭窄とその狭窄後拡張に合致する。原画はコントラストが低く、弁尖そのものの肥厚やドーミングの有無までは断定できない。
各選択肢の検討
a．経過観察。誤り。労作時の呼吸困難という症状があり、右室と肺動脈の間に約53mmHgの圧較差があります。無症状の軽症なら経過観察でよいのですが、本例は介入の対象です。
b．経皮的バルーン弁形成術。正しく、これが正答。症状のある中等症以上、および無症状でも重症の弁性肺動脈弁狭窄症に対する第一選択の治療です。
c．Blalock-Taussig手術。誤り。肺血流が不足するチアノーゼ性心疾患に体循環から肺動脈へ短絡を作る姑息手術です。本例はチアノーゼがなく適応になりません。
d．肺動脈絞扼術。誤り。左右短絡で肺血流が過剰な場合に肺動脈を細くする姑息手術です。Qp/Qsが1.0で肺血流は過剰ではありません。
e．心室中隔欠損パッチ閉鎖術。誤り。Qp/Qsが1.0で左右短絡がなく、心室中隔欠損の存在を支持する所見がありません。
覚えるポイント
右室圧と肺動脈圧の差が肺動脈弁狭窄の重症度。Qp/Qs 1.0なら短絡なし。症状のある中等症以上はバルーン弁形成術。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。