第102回医師国家試験 C31（2008年）
正答：e
問題
72歳の女性。突然の頭痛のため搬入された。
現病歴：2時間前に突然の後頭部痛と嘔気とが出現した。
既往歴：40歳代から高血圧症で降圧薬を服用中である。
生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が高血圧。母親が大腸癌。
現症：意識は清明。身長150 cm、体重49 kg。体温37.2 ℃。脈拍68/分、整。血圧164/88 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的に異常はない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球415万、Hb 13.0 g/dl、Ht 38 %、白血球17,700（桿状核好中球4 %、分葉核好中球78 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球5 %、リンパ球12 %）、血小板18万。血液生化学所見：血糖181 mg/dl、総蛋白6.9 g/dl、アルブミン4.2 g/dl、尿素窒素14.0 mg/dl、クレアチニン0.4 mg/dl、総コレステロール194 mg/dl、総ビリルビン1.2 mg/dl、AST 23 IU/l、ALT 20 IU/l、LDH 223 IU/l（基準176〜353）、ALP 243 IU/l（基準260以下）、Na 141 mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 102 mEq/l。
入院時の頭部単純CT（別冊No. 3）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．髄膜炎
b．脳出血
c．脳腫瘍
d．脳梗塞
e．くも膜下出血
正答の理由
2時間前に突然始まった後頭部痛と嘔気、高血圧の既往があり、神経学的異常はありません。頭部単純CTでは、脳実質より白い（高吸収）領域が鞍上部の脳槽を中心に広がり、画像で向かって左側（通常の表示では患者の右側）のシルビウス裂の近位部と中脳周囲の脳槽へ強く伸びています。反対側は鞍上部の正中寄りにとどまります。脳槽という髄液の入る隙間が血液で満たされた像で、くも膜下出血の所見です。経過中にけいれんが起きたことも、くも膜下出血で起こりうることと矛盾しません。公式正答はeです。
画像の見方
頭蓋底レベルの横断像で、画像の上が前頭側、下が後頭側。中央の鞍上部の脳槽に、脳実質より明らかに白い高吸収域が広がり、そこから画像で向かって左側（通常の表示規約では患者の右側）のシルビウス裂の近位部と、中脳周囲の脳槽に沿って後方へ強く伸びている。向かって右側は鞍上部の正中寄りにとどまり、シルビウス裂の外側部に高吸収域は指摘できない。（画素値で左右対称の部位を比べると、向かって左のシルビウス裂は98パーセンタイル値155〜161で同側の脳実質117より明らかに高く、向かって右は110〜123で同側の脳実質102と差がない。鞍上部は正中の左右いずれも140〜156と高い。）画像内に左右を示す表示はないため、患者の左右は通常の表示規約による。脳実質の中に塊状の高吸収域（血腫）は指摘できず、左右差のある広い低吸収域も指摘できない。正中構造の偏位はない。中脳の両外側に黒い裂隙状の構造（側脳室下角）がみえる。前方に前頭洞の含気が黒く写り、頭蓋骨は白く描出されている。造影剤の使用を示す記載はなく、スケールや矢印は画像に入っていない。
各選択肢の検討
a．髄膜炎。誤り。発症が突然で、単純CTで髄膜炎そのものを示す所見はありません。脳槽の高吸収は血液を意味します。
b．脳出血。誤り。脳実質の中に塊状の血腫はみられず、高吸収域は脳実質ではなく脳槽に沿って分布しています。正中の偏位もありません。
c．脳腫瘍。誤り。腫瘤性の病変や周囲の浮腫、正中偏位は指摘できず、突然発症という経過とも合いません。
d．脳梗塞。誤り。脳梗塞は低吸収を示し、発症2時間の単純CTではそもそも変化に乏しいものです。脳槽の高吸収は説明できません。
e．くも膜下出血。正しい。鞍上部の脳槽から一側のシルビウス裂近位部と中脳周囲の脳槽へ広がる高吸収域で、突然の頭痛という病歴に合致します。
覚えるポイント
突然の頭痛＋単純CTで脳槽が白く写る＝くも膜下出血。神経学的異常がなくても否定できない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。