第102回医師国家試験 C23（2008年）
正答：a
問題
35歳の男性。潰瘍性大腸炎のため中心静脈栄養を開始することとなった。右鎖骨下静脈を穿刺して中心静脈路を確保した後、確認のため胸部エックス線撮影を行おうとしたところ呼吸困難を訴えた。右胸部で打診上鼓音であり、呼吸音が減弱している。
考えられるのはどれか。
a．気胸
b．血胸
c．肺水腫
d．空気塞栓
e．縦隔気腫
正答の理由
鎖骨下静脈穿刺では、鎖骨と第1肋骨の間を狙うため肺尖を誤穿刺して気胸が起こりえます。日本麻酔科学会のガイドも鎖骨下静脈穿刺について「肺の誤穿刺による気胸が起こりうる」と述べ、この経路は気胸・血気胸のリスクが高いとしています。気胸の身体所見は患側の打診での鼓音、呼吸音の減弱、触覚振盪音の消失で、本例の「右胸部で打診上鼓音、呼吸音が減弱」はこれに一致します。公式正答はaです。
各選択肢の検討
a．気胸。正しい。穿刺側の胸腔に空気がたまり、打診で鼓音、呼吸音の減弱を生じます。
b．血胸。誤り。胸腔に血液がたまれば打診音は濁音になります。本例は鼓音です。
c．肺水腫。誤り。両側性に湿性ラ音を聴き、打診は鼓音になりません。片側だけの所見も説明できません。
d．空気塞栓。誤り。穿刺やカテーテル操作で空気を吸い込んで起こり、血圧低下やチアノーゼ、心音の異常などが前面に出ます。片側胸部の鼓音と呼吸音減弱は生じません。
e．縦隔気腫。誤り。頸部や前胸部の皮下気腫、胸骨上での握雪感などを伴うもので、片側胸部の鼓音と呼吸音の減弱とは所見が異なります。
覚えるポイント
鎖骨下静脈穿刺後の呼吸困難＋穿刺側の鼓音・呼吸音減弱は気胸。穿刺後の胸部エックス線写真で必ず確かめる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- 安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のためのプラクティカルガイド2017｜日本麻酔科学会
- Pneumothorax｜MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。