第102回医師国家試験 B61（2008年）
正答：b
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
9か月の乳児。嘔吐を主訴に来院した。
現病歴：昨夜から37.8℃の発熱を認めた。黄色水様の下痢が5回あり、食欲は低下していた。今朝から排便はない。母乳を3回与えたが、3回とも吐いた。顔色不良で、激しく泣いた後、ぐったりする状態を繰り返している。
発育・発達歴：在胎39週、胎盤早期剝離のため、緊急帝王切開で出生した。体重3,225g。Apgarスコア3点（1分）。追視2か月、あやし笑い3か月、首のすわり6か月、寝返り6か月、お坐り9か月。母乳栄養で、生後5か月から離乳食を開始している。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長72cm、体重7,800g。体温37.5℃。心拍数140/分、整。無表情でうとうととしている。皮膚と口唇とは乾燥し、皮膚色は蒼白である。眼瞼結膜はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に軽度の発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右下腹部は空虚であり、右上腹部を触ると激しく泣く。項部硬直を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球311万、Hb 10.7 g/dl、Ht 31 %、白血球12,600（好中球66 %、好酸球3 %、好塩基球2 %、単球5 %、リンパ球24 %）、血小板21万。血液生化学所見：血糖76 mg/dl、総蛋白6.2 g/dl、アルブミン3.4 g/dl、尿素窒素9.0 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST 21 IU/l、ALT 18 IU/l、LDH 362 IU/l（基準340〜700）、ALP 580 IU/l（基準780以下）、Na 138 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 97 mEq/l。CRP 1.8 mg/dl。
まず行う処置はどれか。
a．導尿
b．浣腸
c．胃内容吸引
d．制吐薬投与
e．脳脊髄液検査
正答の理由
9か月の乳児が、激しく泣いた後ぐったりする状態を繰り返し（間欠的な腹痛）、嘔吐を繰り返し、右下腹部が空虚で右上腹部を触ると激しく泣く——腸重積症を強く疑う所見です。今朝から排便がなく、血便の有無が確認できていません。日本小児救急医学会の診療ガイドラインは、臨床症状だけでは診断が難しい場合に浣腸を行って血便の有無を確かめ、必要なら便潜血も調べることを有用（推奨度B）とし、自然排便では27〜40 %にとどまる血便の検出率が浣腸後には50〜97 %に上がるという報告を挙げています。診断基準（試案）でも主要項目は「血便（浣腸を含む）」です。MSDも粘膜出血による潜血陽性便を挙げ、イチゴゼリー状便は遅れて現れる所見でこれを待ってはならないとしています。公式正答はbです。
各選択肢の検討
a．導尿。誤り。排尿障害を示す所見はなく、腸重積症の診断にも治療にも関係しません。
b．浣腸。正しい。今朝から排便がなく血便の有無が確認できていません。日本小児救急医学会のガイドラインは、本症を少しでも疑う場合に浣腸して血便の有無を確かめることを有用（推奨度B）としており、侵襲が少なく診断に直結します。ただし血便が出なくても本症は否定できません。
c．胃内容吸引。誤り。腹膜炎徴候を伴う重症例で手術前に行う処置です。この児は項部硬直も腹膜刺激症状も示されておらず、まず行う処置ではありません。
d．制吐薬投与。誤り。嘔吐は腸重積症による腸閉塞の症状で、原因を調べずに止めれば診断が遅れます。
e．脳脊髄液検査。誤り。項部硬直を認めず、髄膜炎を積極的に疑う所見がありません。ぐったりする状態は間欠的腹痛の合間の所見として説明できます。
覚えるポイント
間欠的啼泣・嘔吐・右下腹部の空虚（Dance徴候）で腸重積症を疑ったら、浣腸で血便を確かめる。イチゴゼリー状便を待たない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- エビデンスに基づいた小児腸重積症の診療ガイドライン（日本小児救急医学会監修、日本小児救急医学会ガイドライン作成委員会編、へるす出版、2012年第1版）
- Intussusception – Pediatrics（MSD Manual Professional Edition）
- 齋藤祐貴. 腸重積症の診断と治療. 日本小児放射線学会雑誌 2022;38(2):92-96
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。