第102回医師国家試験 B53（2008年）
正答：a
問題
次の文を読み、51〜53の問いに答えよ。
65歳の男性。血便を主訴に来院した。
現病歴：2か月前から排便異常と便の細小化とが持続し、1週前から下血（鮮紅色）が出現している。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：身長168cm、体重61kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧120/62mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球310万、Hb 9.1 g/dl、Ht 27 %、白血球9,200、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dl、アルブミン3.3 g/dl、AST 25 IU/l、ALT 25 IU/l。免疫学所見：CRP 2.8 mg/dl、CEA 7.6 ng/ml（基準5以下）。注腸造影写真（別冊No. 6A、B）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．手術
b．抗菌薬投与
c．免疫抑制薬投与
d．内視鏡的粘膜切除術
e．副腎皮質ステロイド薬投与
正答の理由
直腸S状部に全周性の不整狭窄があり、便の細小化という通過障害と慢性失血による貧血をきたしている直腸癌です。MSDは大腸癌の根治を目指す治療の柱を外科的切除とし、腫瘍のある腸管区域を所属リンパ流とともに切除するとしています。狭窄が強く通過障害があるため、閉塞を解除する意味でも切除が必要です。公式正答はaです。
画像の見方
別冊No. 6Aは骨盤から上腹部までを含む注腸造影の正面像で、結腸の走行に沿ってバリウムが入っている。骨盤内の直腸はバリウムで満たされて横長の袋状に濃く造影され、そのすぐ口側（直腸S状部）では腸管の輪郭が急に細くなり、辺縁が鋸歯状に不整で、膨大部との境に明らかな段差をつくる。切り出した画像ファイル（assets/102b/102b051-figure-a.png、1300×1130画素。測定はグレースケールに変換して行った）で横1行ずつ測ると、バリウムで満たされた直腸では輝度190超が連続する区間が最大251画素（y=823）あり、y=811〜846では240画素以上が続く。これに対し細くなった区間（y=680〜720付近）では同じ閾値190で連続する明るい区間がなく、閾値を150に下げても最大11画素にとどまる。ただしこの区間は二重造影で空気により広げられているため、この輝度の測定値をそのまま内腔の太さとは読めない。腸管の輪郭で幅を読むと、細くなった区間の外径はy=680〜740で約65〜90画素で、直腸の約250画素の3分の1以下である。別冊No. 6Bは同じ部位を別方向（側面寄り）から撮った像で、下方のバリウムで満たされた直腸のすぐ頭側で腸管が細く不整になり、その上のS状結腸との間に同様の段差がみられる。狭窄部の実際の長さ、粘膜面の微細な性状、潰瘍の有無はこの解像度では断定できない。
各選択肢の検討
a．手術。正しい。MSDは大腸癌の根治的治療の柱を外科的切除とし、腫瘍を含む腸管区域を所属リンパ流ごと切除するとしています。通過障害も同時に解除できます。
b．抗菌薬投与。誤り。抗菌薬は憩室炎などの感染性病態に対する治療で、癌そのものには無効です。CRP 2.8 mg/dlの軽度上昇も腫瘍による二次的なもので、感染を治療する場面ではありません。
c．免疫抑制薬投与。誤り。免疫抑制薬は炎症性腸疾患に用いる薬剤で、癌の治療にはなりません。
d．内視鏡的粘膜切除術。誤り。粘膜にとどまる早期病変を一括切除する手技です。本例は全周性の狭窄をきたし通過障害と貧血を伴う進行例で、所属リンパ節郭清を含む切除が必要です。
e．副腎皮質ステロイド薬投与。誤り。潰瘍性大腸炎などの炎症を抑える薬剤で、癌には適応がありません。
覚えるポイント
狭窄をきたした進行大腸癌の治療は、所属リンパ流を含めた外科的切除。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。