第102回医師国家試験 B52（2008年）
正答：b
問題
次の文を読み、51〜53の問いに答えよ。
65歳の男性。血便を主訴に来院した。
現病歴：2か月前から排便異常と便の細小化とが持続し、1週前から下血（鮮紅色）が出現している。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：身長168cm、体重61kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧120/62mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球310万、Hb 9.1 g/dl、Ht 27 %、白血球9,200、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dl、アルブミン3.3 g/dl、AST 25 IU/l、ALT 25 IU/l。免疫学所見：CRP 2.8 mg/dl、CEA 7.6 ng/ml（基準5以下）。注腸造影写真（別冊No. 6A、B）を別に示す。
下血の原因はどれか。
a．痔瘻
b．直腸癌
c．Crohn病
d．大腸憩室炎
e．潰瘍性大腸炎
正答の理由
注腸造影で直腸のすぐ口側が急に細くなり、辺縁が不整で、狭窄部の上下に段差がある——狭窄性の直腸（直腸S状部）癌に典型的な像です。2か月続く排便異常と便の細小化は狭窄による通過障害、1週前からの鮮紅色の下血は病変からの出血、貧血（Hb 9.1 g/dl）は慢性失血で説明できます。MSDは直腸癌の最も多い初発症状を排便時の出血とし、血便があれば痔核や憩室症があっても癌の合併を除外しなければならないと述べています。CEA 7.6 ng/ml（基準5以下）の上昇も矛盾しません。公式正答はbです。
画像の見方
別冊No. 6Aは骨盤から上腹部までを含む注腸造影の正面像で、結腸の走行に沿ってバリウムが入っている。骨盤内の直腸はバリウムで満たされて横長の袋状に濃く造影され、そのすぐ口側（直腸S状部）では腸管の輪郭が急に細くなり、辺縁が鋸歯状に不整で、膨大部との境に明らかな段差をつくる。切り出した画像ファイル（assets/102b/102b051-figure-a.png、1300×1130画素。測定はグレースケールに変換して行った）で横1行ずつ測ると、バリウムで満たされた直腸では輝度190超が連続する区間が最大251画素（y=823）あり、y=811〜846では240画素以上が続く。これに対し細くなった区間（y=680〜720付近）では同じ閾値190で連続する明るい区間がなく、閾値を150に下げても最大11画素にとどまる。ただしこの区間は二重造影で空気により広げられているため、この輝度の測定値をそのまま内腔の太さとは読めない。腸管の輪郭で幅を読むと、細くなった区間の外径はy=680〜740で約65〜90画素で、直腸の約250画素の3分の1以下である。別冊No. 6Bは同じ部位を別方向（側面寄り）から撮った像で、下方のバリウムで満たされた直腸のすぐ頭側で腸管が細く不整になり、その上のS状結腸との間に同様の段差がみられる。狭窄部の実際の長さ、粘膜面の微細な性状、潰瘍の有無はこの解像度では断定できない。
各選択肢の検討
a．痔瘻。誤り。MSDは痔瘻を、肛門周囲膿瘍の既往に続く膿性・漿液血性の持続する分泌が典型で、診察で二次口や索状の瘻管を触れるものとしています。直腸S状部の全周性狭窄も便の細小化も説明できません。
b．直腸癌。正しい。注腸造影の不整な全周性狭窄、2か月の便の細小化、鮮紅色の下血、Hb 9.1 g/dlの貧血、CEA高値がそろいます。MSDも直腸癌の最も多い初発症状は排便時の出血であるとしています。
c．Crohn病。誤り。MSDはCrohn病の初発像を腹痛・発熱・食欲不振・体重減少を伴う慢性下痢とし、肉眼的な直腸出血は大腸限局型を除いてまれとしています。この患者は慢性下痢も発熱もなく、便の細小化とCEA上昇が前面に出ており、注腸造影も限局した不整な全周性狭窄で合いません。
d．大腸憩室炎。誤り。MSDは憩室炎を左下腹部痛と圧痛が主で、出血はまれとしています。この患者は腹痛も圧痛もなく、2か月続く便の細小化とCEA上昇も説明できません。
e．潰瘍性大腸炎。誤り。MSDは潰瘍性大腸炎を、強さと期間の異なる血性下痢の発作が無症状期を挟んで繰り返す疾患としています。この患者は下痢ではなく便の細小化と通過障害で、注腸造影も連続性のびまん性病変ではなく限局した不整狭窄です。
覚えるポイント
高齢者の便の細小化＋下血＋貧血＋CEA上昇で、注腸造影の不整な全周性狭窄があれば大腸癌。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Colorectal Cancer – Oncology（MSD Manual Professional Edition）
- Anorectal Fistula – Gastroenterology（MSD Manual Professional Edition）
- Crohn Disease – Gastroenterology（MSD Manual Professional Edition）
- Colonic Diverticulitis – Gastroenterology（MSD Manual Professional Edition）
- Ulcerative Colitis – Gastroenterology（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。