第102回医師国家試験 B51（2008年）
正答：b・d
問題
次の文を読み、51〜53の問いに答えよ。
65歳の男性。血便を主訴に来院した。
現病歴：2か月前から排便異常と便の細小化とが持続し、1週前から下血（鮮紅色）が出現している。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：身長168cm、体重61kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧120/62mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球310万、Hb 9.1 g/dl、Ht 27 %、白血球9,200、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dl、アルブミン3.3 g/dl、AST 25 IU/l、ALT 25 IU/l。免疫学所見：CRP 2.8 mg/dl、CEA 7.6 ng/ml（基準5以下）。注腸造影写真（別冊No. 6A、B）を別に示す。
診断に有用なのはどれか。2つ選べ。
a．小腸造影
b．腹部造影CT
c．腹腔動脈造影
d．大腸内視鏡検査
e．腹部エックス線単純撮影
正答の理由
65歳男性、2か月続く排便異常と便の細小化、1週前からの鮮紅色の下血、貧血（赤血球310万、Hb 9.1 g/dl、Ht 27 %。この値から計算するとMCVは約87 flで正球性）、CEA 7.6 ng/ml（基準5以下）。注腸造影では直腸のすぐ口側が不整に細くなっており、直腸S状部の狭窄性病変（大腸癌）を強く疑います。MSDは大腸癌の診断を「大腸内視鏡下生検」と「進展・転移評価のためのCT」としており、組織診断をつける大腸内視鏡検査と、壁外進展・リンパ節・遠隔転移を評価する腹部造影CTが診断に有用です。公式正答はb・dです。
画像の見方
別冊No. 6Aは骨盤から上腹部までを含む注腸造影の正面像で、結腸の走行に沿ってバリウムが入っている。骨盤内の直腸はバリウムで満たされて横長の袋状に濃く造影され、そのすぐ口側（直腸S状部）では腸管の輪郭が急に細くなり、辺縁が鋸歯状に不整で、膨大部との境に明らかな段差をつくる。切り出した画像ファイル（assets/102b/102b051-figure-a.png、1300×1130画素。測定はグレースケールに変換して行った）で横1行ずつ測ると、バリウムで満たされた直腸では輝度190超が連続する区間が最大251画素（y=823）あり、y=811〜846では240画素以上が続く。これに対し細くなった区間（y=680〜720付近）では同じ閾値190で連続する明るい区間がなく、閾値を150に下げても最大11画素にとどまる。ただしこの区間は二重造影で空気により広げられているため、この輝度の測定値をそのまま内腔の太さとは読めない。腸管の輪郭で幅を読むと、細くなった区間の外径はy=680〜740で約65〜90画素で、直腸の約250画素の3分の1以下である。別冊No. 6Bは同じ部位を別方向（側面寄り）から撮った像で、下方のバリウムで満たされた直腸のすぐ頭側で腸管が細く不整になり、その上のS状結腸との間に同様の段差がみられる。狭窄部の実際の長さ、粘膜面の微細な性状、潰瘍の有無はこの解像度では断定できない。
各選択肢の検討
a．小腸造影。誤り。病変は注腸造影で直腸S状部に描出されており、小腸ではありません。小腸造影では評価できません。
b．腹部造影CT。正しい。MSDは大腸癌と診断されたら胸部・腹部・骨盤のCTで病期評価を行うとしています。壁外への進展、所属リンパ節腫大、肝転移の有無を評価でき、治療方針の決定に直結します。
c．腹腔動脈造影。誤り。腹腔動脈は上部消化管・肝・脾を灌流する血管で、直腸S状部は下腸間膜動脈などの支配です。血管造影は活動性出血の部位同定に用いるもので、この慢性経過の狭窄性病変の診断手段ではありません。
d．大腸内視鏡検査。正しい。MSDは大腸癌の診断を内視鏡下生検によるとしています。狭窄部を直視下に観察して生検でき、組織診断が確定します。
e．腹部エックス線単純撮影。誤り。腸閉塞や穿孔の有無はわかりますが、腹部は平坦・軟で閉塞徴候がなく、病変そのものの描出も組織診断もできません。
覚えるポイント
大腸癌の診断は内視鏡下生検で確定し、進展度はCTで評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。