第102回医師国家試験 A56（2008年）
正答：d
問題
23歳の男性。仕事中に突然の胸痛を発症し、次第に呼吸困難を生じたため搬入された。不隠状態である。呼吸数36/分。脈拍112/分、整。血圧94/60mmHg。胸部エックス線写真（別冊No. 22）を別に示す。
まず行うのはどれか。
a．鎮静薬投与
b．昇圧薬投与
c．人工呼吸
d．胸腔ドレーン挿入
e．緊急手術
正答の理由
突然の胸痛に続く進行性の呼吸困難、呼吸数36/分、頻脈と血圧低下、不穏があり、胸部エックス線写真では左肺野の透過性亢進と肺紋理の減少、左横隔膜の低位・平低化がみられます。血圧低下と不穏を伴う左気胸であり、胸腔内圧の上昇が静脈還流を妨げている緊張性気胸として、循環動態が破綻する前に胸腔内の空気を抜く必要があります。選択肢のなかで脱気につながるのは胸腔ドレーン挿入であり、公式正答はdです。なお実臨床では確定診断を待たずにまず太い針による胸腔穿刺（針減圧）を行い、続いて胸腔ドレーンを留置します。
画像の見方
胸部エックス線正面像。左右対称の位置で画素値を比べると、左肺野（上・中・下いずれも外側）は右の対応部位より明らかに黒く（左の平均輝度57〜66に対し右は82〜87）、局所の濃淡の揺らぎも小さく（左2.5〜3.6に対し右3.6〜4.7）、肺紋理に乏しい。左横隔膜は右より約200画素（肺野高の約2割）低い位置にあり、平低化している。一方、虚脱肺の縁（臓側胸膜線）に相当する明瞭な段差はこの複写では追えず、縦隔・心陰影の偏位も本像だけでは断定できない。右肺野の含気と肺紋理は保たれ、皮下気腫や肋骨骨折ははっきりしない。
各選択肢の検討
a．鎮静薬投与。誤り。不穏は低酸素と循環不全によるもので、鎮静は呼吸抑制を招き病態を悪化させます。
b．昇圧薬投与。誤り。血圧低下の原因は胸腔内圧上昇による静脈還流の障害で、脱気しなければ改善しません。
c．人工呼吸。誤り。陽圧換気は胸腔内への空気の流入を増やし、緊張性気胸を悪化させる危険があります。
d．胸腔ドレーン挿入。正しい。胸腔内の空気を排出して虚脱した肺を再膨張させ、縦隔偏位と静脈還流障害を解除します。
e．緊急手術。誤り。初回の気胸ではまず脱気を行います。手術はドレナージで改善しない場合や再発例などで検討します。
覚えるポイント
突然の胸痛＋呼吸困難＋血圧低下＋一側の透過性亢進と縦隔偏位＝緊張性気胸。治療はまず脱気（針減圧→胸腔ドレーン）。陽圧換気は悪化させる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。