第102回医師国家試験 A49（2008年）
正答：a・b
問題
42歳の男性。発熱と咳嗽とを主訴に来院した。約1か月前から咳嗽と喀痰とを自覚し、最近、高熱（40℃台）と息切れとが出現したため紹介入院となった。2か月間で体重が約4kg減少した。意識は清明。身長164cm、体重67kg。体温39.0℃。脈拍108/分、整。血圧100/54mmHg。心音に異常を認めない。胸部左側の呼吸音減弱を認める。血液所見：赤血球488万、Hb 13.1 g/dl、Ht 39 %、白血球13,200（好中球84 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球5 %、リンパ球8 %）、血小板44万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dl、アルブミン2.8 g/dl、尿素窒素5.9 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、AST 57 IU/l、ALT 70 IU/l、LDH 512 IU/l（基準176〜353）。CRP 13.8 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.46、PaO2 79 Torr、PaCO2 36 Torr、HCO3- 25 mEq/l。胸部エックス線写真（別冊No. 16A、B）と胸部単純CT（別冊No. 16C、D）とを別に示す。
考えられるのはどれか。2つ選べ。
a．肺腫瘍
b．肺膿瘍
c．縦隔腫瘍
d．肺動静脈瘻
e．胸膜中皮腫
正答の理由
1か月続く咳嗽・喀痰に高熱と体重減少が加わり、白血球13,200で好中球優位、CRP 13.8 mg/dlと強い炎症反応があります。画像では左肺に胸壁に接する大きな類円形の腫瘤があり、辺縁の一部は不整です。感染（肺膿瘍）でも腫瘍（肺癌）でもこの画像と経過は説明でき、両者を鑑別するために気管支鏡や穿刺などの追加検査が必要です。公式正答はa・bです。
画像の見方
正面像では左中下肺野に境界の比較的明瞭な円形の濃度上昇があり、左心縁と重なりながら外側は胸壁に達する。右肺野は清明で、明らかな空洞や鏡面像（air-fluid level）は指摘できない。側面像では心陰影に重なる境界のやや不明瞭な濃度上昇がある。CT縦隔条件では左肺に心臓の外側へ接する類円形の軟部組織濃度の腫瘤があり、内部はやや不均一で、外側は胸壁に接している。肺野条件では同じ腫瘤の上外側の辺縁が不整でとげ状の突出を伴い、周囲の肺野に浸潤影はない。縦隔のリンパ節腫大や胸水ははっきりしない。
各選択肢の検討
a．肺腫瘍。正しい。1〜2か月の経過で進む咳嗽と体重減少、辺縁の不整な大きな肺内腫瘤は肺癌を強く疑わせます。腫瘍による閉塞性肺炎で発熱を伴うこともあります。
b．肺膿瘍。正しい。高熱、好中球優位の白血球増加、強いCRP上昇を伴う肺内の塊状陰影として合致します。空洞と鏡面像は典型的ですが、排膿前や被包化された時期には認めないこともあります。
c．縦隔腫瘍。誤り。本例の腫瘤はCTで左肺内にあり外側は胸壁に接していて、縦隔を占拠する病変ではありません。
d．肺動静脈瘻。誤り。流入動脈と流出静脈を伴う血管性病変で、通常は発熱や強い炎症反応を伴わず、本例の高熱・CRP高値と合いません。
e．胸膜中皮腫。誤り。胸膜に沿ったびまん性・結節状の肥厚と胸水を特徴とし、石綿曝露歴が背景にあります。本例は胸膜のびまん性肥厚ではなく肺内の孤立性腫瘤です。
覚えるポイント
発熱＋炎症反応＋肺内の大きな腫瘤では、肺膿瘍と肺癌の両方を考える。空洞・鏡面像がなくても肺膿瘍は否定できない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Lung Abscess – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Lung Carcinoma – Oncology – MSD Manual Professional Edition
- Mediastinal Masses – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Mesothelioma – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。