第120回医師国家試験 F75（2026年）
正答：d
問題
88歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：1週間前から労作時の呼吸困難が出現している。昨夜の就寝中から湿性咳嗽が出現しており、今朝から全身倦怠感が著明となり、安静にしていても症状が徐々に増悪するため受診した。
既往歴：高血圧、脂質異常症および糖尿病で外来通院中。2年前から腰部脊柱管狭窄症で整形外科通院中。8年前に心房細動でカテーテルアブレーション治療。10年前には両側の手根管症候群で外科手術。
生活歴：喫煙は20歳から現在まで10本/日、飲酒は機会飲酒、妻との2人暮らし。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重57 kg。体温36.8 ℃。脈拍60/分、整。血圧108/90 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音、Ⅱ音は正常。Ⅳ音を聴取する。呼吸音は、両下肺野で減弱しており、上肺野ではcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3 cm触知するが、脾を触知しない。四肢末梢は冷感を認める。両下腿浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球402万、Hb 12.1 g/dL、Ht 40％、白血球4,500（好中球64％、好酸球2％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球25％）、血小板16万、Dダイマー0.3 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 72 U/L、ALT 59 U/L、LD 185 U/L（基準124〜222）、ALP 323 U/L（基準38〜113）、γ-GT 69 U/L（基準13〜64）、CK 70 U/L（基準59〜248）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸5.9 mg/dL、血糖117 mg/dL、HbA1c 7.2％（基準4.9〜6.0）、トリグリセリド291 mg/dL、HDLコレステロール40 mg/dL、LDLコレステロール118 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 100 mEq/L、Ca 9.4 mg/dL、BNP 681 pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT 0.9 ng/mL（基準0.01以下）。CRP 1.0 mg/dL。血清免疫電気泳動でM蛋白を認めない。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32、PaCO2 41 Torr、PaO2 69 Torr、HCO3− 31 mEq/L。心エコー検査では、左室収縮能は良好に保たれているが、全周性に左室壁は肥厚しており、輝度が高い。12誘導心電図（別冊No.9A）と胸部エックス線写真（別冊No.9B）とを別に示す。
内科的治療で症状は改善したが、患者の身体活動能力は低下した。
自宅療養に向けてQOLを改善することを目的としてリハビリテーションを行う際に適切でないのはどれか。
a．栄養療法との併用
b．低酸素血症の確認
c．サルコペニアの評価
d．高負荷運動処方からの開始
e．体調変化による運動処方の変更
正答の理由
88歳で心不全治療後に身体活動能力が低下しているため、低酸素血症、筋力・筋肉量、栄養状態や運動耐容能を評価し、安全な低負荷の運動から個別に開始します。初めから高負荷運動を処方するdは不適切です。運動中の症状やバイタルサインを確認し、その日の状態に応じて内容を調整します。
画像の見方
心電図では四肢誘導のQRS振幅が小さく、心エコーでの壁肥厚との不釣り合いが心アミロイドーシスを疑う手掛かりになります。胸部写真では両側の肋骨横隔膜角が鈍化し、下肺野を覆う胸水を示唆する陰影を認めます。これらを身体所見・BNP・心エコーと合わせて評価します。
各選択肢の検討
a．栄養療法との併用：筋肉量や身体機能の回復を図るには、栄養状態を評価し運動療法と栄養療法を組み合わせることが適切です。
b．低酸素血症の確認：安静時・運動時の酸素化を確認し、安全に運動できる条件を評価します。
c．サルコペニアの評価：高齢で活動能力が低下しており、筋力・筋肉量などを確認して運動処方に反映します。
d．高負荷運動処方からの開始：活動能力が低下した高齢患者に、初めから高負荷運動を行わせるのは適切ではありません。低負荷から段階的に進めます。
e．体調変化による運動処方の変更：心不全の症状や体調は変動するため、強度・時間・種目などをその都度調整することが適切です。
覚えるポイント
心不全後の高齢患者では「運動を増やせばよい」ではなく、栄養・筋力・酸素化・症状を合わせて評価します。QOLと日常生活への復帰を目標に無理なく段階的に進めます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答
- 日本循環器学会ほか：心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン2021年改訂版
- 日本心臓リハビリテーション学会：心臓病の運動療法についてQ.4
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。