第120回医師国家試験 F73（2026年）
正答：d
問題
88歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：1週間前から労作時の呼吸困難が出現している。昨夜の就寝中から湿性咳嗽が出現しており、今朝から全身倦怠感が著明となり、安静にしていても症状が徐々に増悪するため受診した。
既往歴：高血圧、脂質異常症および糖尿病で外来通院中。2年前から腰部脊柱管狭窄症で整形外科通院中。8年前に心房細動でカテーテルアブレーション治療。10年前には両側の手根管症候群で外科手術。
生活歴：喫煙は20歳から現在まで10本/日、飲酒は機会飲酒、妻との2人暮らし。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重57 kg。体温36.8 ℃。脈拍60/分、整。血圧108/90 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音、Ⅱ音は正常。Ⅳ音を聴取する。呼吸音は、両下肺野で減弱しており、上肺野ではcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3 cm触知するが、脾を触知しない。四肢末梢は冷感を認める。両下腿浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球402万、Hb 12.1 g/dL、Ht 40％、白血球4,500（好中球64％、好酸球2％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球25％）、血小板16万、Dダイマー0.3 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 72 U/L、ALT 59 U/L、LD 185 U/L（基準124〜222）、ALP 323 U/L（基準38〜113）、γ-GT 69 U/L（基準13〜64）、CK 70 U/L（基準59〜248）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸5.9 mg/dL、血糖117 mg/dL、HbA1c 7.2％（基準4.9〜6.0）、トリグリセリド291 mg/dL、HDLコレステロール40 mg/dL、LDLコレステロール118 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 100 mEq/L、Ca 9.4 mg/dL、BNP 681 pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT 0.9 ng/mL（基準0.01以下）。CRP 1.0 mg/dL。血清免疫電気泳動でM蛋白を認めない。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32、PaCO2 41 Torr、PaO2 69 Torr、HCO3− 31 mEq/L。心エコー検査では、左室収縮能は良好に保たれているが、全周性に左室壁は肥厚しており、輝度が高い。12誘導心電図（別冊No.9A）と胸部エックス線写真（別冊No.9B）とを別に示す。
この患者の呼吸困難の主病態はどれか。
a．虚血
b．血栓
c．貧血
d．うっ血
e．アレルギー
正答の理由
夜間からの湿性咳嗽、低酸素血症、cracklesに加え、頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫とBNP高値を認めます。胸部写真の両側胸水も合わせ、心不全による肺うっ血が呼吸困難の主病態であり、dが正解です。左室収縮能が保たれていても、拡張障害によって心不全と肺うっ血は生じます。
画像の見方
心電図では四肢誘導のQRS振幅が小さく、心エコーでの壁肥厚との不釣り合いが心アミロイドーシスを疑う手掛かりになります。胸部写真では両側の肋骨横隔膜角が鈍化し、下肺野を覆う胸水を示唆する陰影を認めます。これらを身体所見・BNP・心エコーと合わせて評価します。
各選択肢の検討
a．虚血：心筋トロポニン高値はありますが、それだけで急性冠虚血を呼吸困難の主病態とは判断しません。本例ではうっ血所見がそろっています。
b．血栓：血栓塞栓症を積極的に示す所見より、肺・体うっ血の所見が主です。Dダイマーも基準内です。
c．貧血：Hb 12.1 g/dLであり、著明な呼吸困難や胸水・頸静脈怒張を貧血で説明する状況ではありません。
d．うっ血：肺うっ血により酸素化が悪化し呼吸困難を生じています。頸静脈怒張・肝腫大・浮腫は体うっ血も示します。
e．アレルギー：急性のアレルギー反応を示す皮膚症状や曝露歴などはなく、本例のうっ血所見を説明しません。
覚えるポイント
左室駆出率が保たれていても心不全は否定できません。呼吸困難の評価では、肺の所見に加えて頸静脈、肝臓、浮腫、BNPを合わせてうっ血を判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。