第120回医師国家試験 F41（2026年）
正答：c
問題
69 歳の女性。悪心を主訴に来院した。悪心は 3 日前から時々自覚していた。既往歴に高血圧症と糖尿病があり、いずれも内服治療中である。慢性腎不全のため 5年前に生体腎移植を受け、免疫抑制薬を投与されている。喫煙歴はない。意識レベルは JCSI‐1。身長 150 cm、体重 41 kg。神経診察で異常を認めない。血液所見:赤血球 400 万、Hb 12.3 g/dL、Ht 41 %、白血球 6,500、血小板 18 万。血液生化学所見:総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン 4.4 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 10 U/L、LD 237 U/L (基準 124〜222)、尿素窒素 19 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、 血糖 118 mg/dL、 HbA1c 6.2 % (基準 4.9〜6.0)、 Na 140 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 107 mEq/L、CEA 2.9 ng/mL (基準 5 以下)、CA19‐9 2 U/mL 未満(基準 37 以下)、ProGRP 80 pg/mL (基準 81 以下)。免疫血清学所見:可溶性 IL‐2 受容体 685 U/mL (基準 157〜474)、CRP 0.1 mg/dL。頭部造影 MRIの T 1 強調像(別冊No. 1A)と頭部単純 MRI の FLAIR 像(別冊No. 1B)とを別に示す。胸腹部造影 CT で異常を認めない。画像所見をもとに病変の生検術を施行した。生検 H‐E 染色標本(別冊No. 1C)を別に示す。生検組織内にて増殖を認める細胞は、抗 CD 20 抗体を用いた免疫染色にて B 細胞の表面抗原が陽性であった。
診断はどれか。
a．膠芽腫
b．脳膿瘍
c．悪性リンパ腫
d．多発性硬化症
e．転移性脳腫瘍
正答の理由
腎移植後の免疫抑制状態に脳内病変を認め、病理では細胞の増殖があり、増殖細胞がCD20陽性のB細胞と示されています。画像だけでなく組織所見と免疫染色を合わせて、cの悪性リンパ腫と判断します。
画像の見方
Aでは右側頭葉にリング状の造影効果を示す病変があり、Bではその周囲を含むFLAIR高信号を認めます。リング状造影だけでは膿瘍や他の腫瘍とも区別できません。Cでは血管周囲に集まる細胞の増殖を認め、設問に示された増殖細胞のCD20陽性所見と合わせてB細胞性リンパ腫を考えます。
各選択肢の検討
a．膠芽腫：リング状造影を示すことはありますが、増殖細胞がCD20陽性B細胞という組織所見と合いません。
b．脳膿瘍：免疫抑制下で鑑別になりますが、本問の増殖細胞の性質はリンパ腫を支持します。
c．悪性リンパ腫：免疫抑制の背景と、病理・CD20陽性B細胞の所見から正答です。
d．多発性硬化症：脱髄性病変をきたしますが、本問の病理・免疫染色所見に対応しません。
e．転移性脳腫瘍：リング状造影だけでは鑑別になりますが、CD20陽性B細胞の増殖はリンパ腫を支持します。
覚えるポイント
免疫抑制下では中枢神経のリンパ腫も考えます。EBウイルスとの関連は知られていますが、本例の組織でEBウイルスが確認されたとは記載されていないため、感染を確定した説明にはしません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。