第120回医師国家試験 D69（2026年）
正答：c・e
問題
62 歳の男性。血便を主訴に来院した。 2 か月前に暗赤色の血便があったが、 1回のみで自然軽快したため様子をみていた。 1 週間前と 3 日前にも同様の血便があったため受診した。今朝の便は普通便である。45 歳から高血圧症で治療中であり、60 歳から心房細動のため直接経口抗凝固薬〈DOAC〉を内服している。意識は清明。 身長 168 cm、 体重 60 kg。 体温 36.8 °C。 脈拍 84/分、 整。 血圧 136/84 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 % (room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。腸雑音は軽度亢進している。直腸指診で異常を認めない。血液所見:赤血球 426 万、Hb 11.8 g/dL、Ht 38 %、白血球7,400、血小板 26 万、PT‐INR 1.1 (基準 0.9〜1.1)。血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 27 U/L、LD 265 U/L(基準 124〜222)、アミラーゼ 65 U/L (基準 44〜132)、尿素窒素 21 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 101 mg/dL、Fe 20 μg/dL、TIBC 422 μg/dL(基準 290〜390)、 フェリチン 18 ng/mL (基準 20〜120)。 CRP 0.1 mg/dL。上部消化管内視鏡検査および下部消化管内視鏡検査を施行したが出血源を認めない。
現時点でこの患者に行うのはどれか。 2 つ選べ。
a．胆道鏡検査
b．腹腔鏡検査
c．腹部造影 CT
d．超音波内視鏡検査
e．小腸バルーン内視鏡検査
正答の理由
反復する暗赤色便に加え、低鉄・低フェリチン・TIBC上昇があり、出血に伴う鉄欠乏を考えます。上下部消化管内視鏡で出血源が見つからないため、小腸出血を疑って精査します。選択肢では、壁内・壁外の病変や出血部位の評価に用いる腹部造影CTと、粘膜の直接観察や必要に応じて生検・止血が可能な小腸バルーン内視鏡を選びます。
各選択肢の検討
a．胆道鏡検査：胆道出血などが疑われる場合に検討しますが、その手掛かりがない本例で次に行う検査には適しません。
b．腹腔鏡検査：侵襲があり、小腸出血の原因検索の初期段階でCTや小腸内視鏡に先行して選ぶ検査ではありません。
c．腹部造影CT：腫瘍、壁内・壁外病変、活動性出血などを評価でき、正答です。間欠的な出血では造影剤漏出が見られないこともあります。
d．超音波内視鏡検査：特定の壁内病変や胆膵疾患などの精査には有用ですが、出血源不明の小腸を広く検索する目的には適しません。
e．小腸バルーン内視鏡検査：通常の上下部内視鏡では届かない小腸の観察と、必要に応じた生検・止血が可能で、正答です。
覚えるポイント
現在普通便でも出血源の評価は必要です。DOAC内服中という理由だけで薬剤性と決めつけず、原因病変を検索します。実際の検査順序はCT所見、出血状況、カプセル内視鏡の適応などに応じて決めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。