第120回医師国家試験 D53（2026年）
正答：c
問題
88 歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。 3 か月前から心窩部痛があり、 2 か月前には悪心で食事が摂れなくなり、 3 週間前から嘔吐を繰り返すようになった。睡眠中に嘔吐し、呼吸困難が出現したため家族が救急車を要請した。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は清明。身長 148 cm、体重 36 kg。 1 か月で 6 kg 体重が減少した。 体温 36.2 °C。 心拍数 108/分、 整。 血圧 98/48 mmHg。 呼吸数12/分。SpO2 94 %(マスク 5 L/分酸素投与下)。呼吸音は前胸部右側で減弱し、coarse crackles を聴取する。腹部は膨隆し、圧痛を認める。尿所見:蛋白(−)、糖(−)、ケトン体 2 +、潜血(−)。血液所見:赤血球 418 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 38 %、白血球 5,500、血小板 30 万。血液生化学所見:総蛋白 6.4 g/dL、アルブミン 2.8 g/dL、総ビリルビン 0.5 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 202 U/L(基準 124〜222)、ALP 110 U/L (基準 38〜113)、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 1.4 mg/dL、 血糖 88 mg/dL、 Na 132 mEq/L、 K 4.6 mEq/L、 Cl 98 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL、P 2.7 mg/dL、CEA 18.6 ng/mL (基準 5 以下)、CA19‐9 (別冊No. 23A、B)を別36 U/mL(基準 37 以下)。CRP 3.0 mg/dL。腹部単純 CTに示す。気管内吸引で食物残渣を多量に認め、その後低酸素血症は改善した。 2 週間後に開腹手術を行うことにした。低栄養に対して、栄養サポートチーム〈NST〉に介入依頼をした。まず行うべき対応はどれか。
a．経口摂取を続ける。
b．制吐薬を投与する。
c．末梢静脈輸液を行う。
d．高カロリー輸液を行う。
e．アルブミン製剤を投与する。別冊No. 23 A、B
正答の理由
摂取不良と嘔吐が長く続き、著しい体重減少と尿ケトン陽性があり、低栄養・飢餓状態が考えられます。胃の著明な拡張と食物残渣の誤嚥もあるため、経口摂取をそのまま続けることは危険です。まず末梢静脈から必要な水分・電解質を補い、循環状態を評価して栄養投与を計画するcが適切です。
画像の見方
胃は液体内容で著明に拡張し、冠状断では骨盤方向にまで及んでいます。嘔吐と誤嚥の経過に合う胃内容の停滞です。単純CTの提示像や腫瘍マーカー値だけで、閉塞原因の病理診断まで確定することはできません。
各選択肢の検討
a．経口摂取の継続：胃内容の停滞と誤嚥があり、そのまま続ける対応は適切ではありません。
b．制吐薬投与：症状の緩和に用いる場合はありますが、通過障害、脱水・低栄養への初期対応を置き換えません。
c．末梢静脈輸液：経口摂取が困難な状態で、まず水分・電解質と循環状態を整える対応として正答です。
d．高カロリー輸液：栄養投与経路として後に必要となる可能性はありますが、飢餓状態から急に十分量を投与すると再栄養症候群を起こし得ます。
e．アルブミン製剤：低アルブミン血症だけを理由に栄養補給目的で投与するものではなく、本例の初期栄養管理として選びません。
覚えるポイント
再栄養症候群は、栄養投与に伴う低リン血症などの電解質異常や体液変動で重い合併症を来す病態です。投与開始前からリン・カリウム・マグネシウム、体液量、ビタミンB1を評価し、必要な補充と監視を行いながら段階的に栄養を増やします。末梢輸液だけで長期の栄養管理が完結するという意味ではありません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。