第120回医師国家試験 D49（2026年）
正答：c
問題
72 歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。 3 か月前から家庭菜園での作業時に息切れがあり、次第に口渇や全身倦怠感を自覚したため受診した。既往歴はなく、毎年健診を受診して異常を指摘されたことはない。身長 170 cm、体重 65 kg。体温 37.0 °C。脈拍 92/分、整。血圧 108/66 mmHg。頸部リンパ節を触知しない。口腔内と腋窩は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。皮膚のツルゴールは低下している。尿所見:蛋白 1 +、潜血(±)。血液所見:赤血球 230 万、Hb 6.9 g/dL、Ht 20 %、白血球 7,700、血小板 16 万。血液生化学所見:総蛋白 8.8 g/dL、アルブミン 2.8 g/dL、尿素窒素 56 mg/dL、クレアチニン 5.5 mg/dL、尿酸 8.3 mg/dL、血糖 102 mg/dL、HbA1c 5.2 % (基準 4.9〜6.0)、Na 140 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 115 mEq/L、Ca 12.1 mg/dL、P 4.5 mg/dL。血清免疫電気泳動で M 蛋白を認める。腎障害に対してまず行うべきなのはどれか。
a．血液透析
b．尿酸降下薬投与
c．生理食塩液持続投与
d．エリスロポエチン製剤投与
e．活性型ビタミン D 製剤投与
正答の理由
M蛋白、貧血、腎障害、高カルシウム血症から多発性骨髄腫を強く疑います。口腔・腋窩の乾燥とツルゴール低下もあり、脱水による腎灌流低下と高カルシウム血症が腎障害を増悪させていると考えます。まず生理食塩液で循環血液量を補うcが適切です。骨髄腫に伴う腎障害は軽鎖による障害なども関与するため、補液だけで治療が完結するわけではありません。
各選択肢の検討
a．血液透析：治療抵抗性の高カリウム血症、肺水腫、重い酸塩基異常や尿毒症などで検討しますが、クレアチニン値だけで直ちに透析を最優先とはしません。
b．尿酸降下薬：尿酸値への対応だけでは、本例の脱水や高カルシウム血症を改善できず、最初に行う治療ではありません。
c．生理食塩液持続投与：脱水の是正と腎灌流の改善を図るため、本問の正答です。尿量や呼吸循環状態を見ながら調整します。
d．エリスロポエチン製剤：貧血への治療選択肢となる場合はありますが、腎障害への初期対応として優先しません。
e．活性型ビタミンD製剤：高カルシウム血症を悪化させ得るため、この状況では選びません。
覚えるポイント
高カルシウム血症では尿濃縮障害による脱水が起こり、脱水がさらに腎機能を悪化させる悪循環があります。腎機能が悪い高齢者では補液量を一律に決めず、尿量・体重・肺うっ血などを監視します。血液内科・腎臓内科で原因治療も速やかに進めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。