第120回医師国家試験 D39（2026年）
正答：a
問題
76 歳の男性。定期受診で来院した。 3 年前に拡張期心雑音を指摘され、定期的に心エコー検査で経過観察をしてきた。今回、 6 か月ぶりの心エコー検査と定期外来で受診し、労作時の息切れを認めた。意識は清明。身長 168 cm、体重 72 kg。体温 35.8 °C。脈拍 72/分、整。血圧 142/46 mmHg。SpO2 98 % (room air)。頸静脈の怒張を認めず、呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第 3 〜 4 肋間に Levine 2/6の拡張期雑音を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。血液生化学所見:尿素窒素 14 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖106 mg/dL、HbA1c 6.4 %(基準 4.9〜6.0)、BNP 245 pg/mL (基準 18.4 以下)。胸部エックス線写真(別冊No. 16A)を示す。心電図では、V 4 〜 V 6 胸部誘導で高電位を認める。心エコー図(別冊No. 16B)とカラードプラ心エコー図(別冊No. 16C)とを別に示す。心エコー検査では、左室拡張期径 69 mm、左室駆出率 46 %、大動脈弁輪の拡大と重症の大動脈弁閉鎖不全症を認める。胸部造影 CT でも、著明な大動脈弁基部の拡張を認める。冠動脈造影検査で冠動脈に病変を認めなかった。適切な治療はどれか。
a．Bentall 手術
b．僧帽弁置換術
c．大動脈弁置換術単独
d．上行大動脈置換術単独
e．経カテーテル大動脈弁留置術〈TAVI〉
正答の理由
労作時息切れ、左室拡大、左室駆出率46％を伴う重症大動脈弁閉鎖不全症に、著明な大動脈基部と弁輪の拡張があります。弁だけでなく基部の病変も治療する必要があり、弁付き人工血管による大動脈基部置換と冠動脈再建を行うBentall手術のaが適切です。
画像の見方
胸部X線では左室拡大を示唆する心陰影に注目します。心エコーでは拡張した大動脈基部がみられ、カラードプラでは左室へ流入する逆流ジェットを認めます。重症度はカラーの見た目だけで決めず、本文の定量評価や左室径・機能、症状を合わせて判断します。
各選択肢の検討
a．Bentall手術：大動脈弁と拡張した基部を置換し、冠動脈を再建する治療で、正答です。
b．僧帽弁置換術：今回の主病変は僧帽弁ではありません。
c．大動脈弁置換術単独：逆流は治療できても、著明に拡張した大動脈基部の病変が残ります。
d．上行大動脈置換術単独：本例の弁輪・基部病変と重症の弁逆流を十分に扱えません。
e．TAVI：本例では著明な基部拡張も治療する必要があり、TAVI単独を選ぶ状況ではありません。
覚えるポイント
手術を考える際は弁病変と大動脈基部・上行大動脈の病変を分けて評価します。基部疾患には自己弁温存術という選択肢もありますが、弁の性状や患者背景などで判断します。本問の選択肢ではBentall手術です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。