第120回医師国家試験 D37（2026年）
正答：b
問題
58 歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。毎年職場健診を受診していたが、異常は指摘されなかった。 6 か月前の健診で初めて蛋白尿を指摘されたが、症状がないのでそのままにしていた。 1 か月前から両下腿の浮腫が出現し、次第に増悪したため受診した。身長 160 cm、体重 60 kg。脈拍 64/分、整。血圧 132/90 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。皮膚に異常を認めない。尿所見:蛋白 3 +、糖(−)、潜血(−)、尿蛋白/Cr 比 2.5 g/gCr (基準0.15 未満)、沈渣に赤血球 0 〜 2 /HPF、白血球 0 〜 2 /HPF、硝子円柱を少数認める。血液所見:赤血球 460 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 42 %。血液生化学所見:総蛋白5.3 g/dL、アルブミン 2.6 g/dL、IgG 1,100 mg/dL (基準 861〜1,747)、IgA 386 mg/dL(基準 93〜393)、IgM 188 mg/dL (基準 50〜269)、尿素窒素 31 mg/dL、クレアチニン 1.3 mg/dL、eGFR 33.5 mL/分/1.73 m2、尿酸 7.0 mg/dL、血糖 102 mg/dL、HbA1c 5.9 % (基準 4.9〜6.0)、LDL コレステロール 213 mg/dL。免疫血清学所見:CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体 20 倍(基準 20 以下)。腎生検の PAM 染色標本(別冊No. 15A)と蛍光抗体 IgG 染色標本(別冊No. 15B)とを別に示す。Congo‐Red 染色は陰性である。蛋白尿の原因で最も考えられるのはどれか。
a．強皮症腎
b．膜性腎症
c．糖尿病腎症
d．アミロイド腎症
e．微小変化型ネフローゼ症候群
正答の理由
蛋白尿、低アルブミン血症、浮腫があり、腎生検で係蹄壁の変化とIgGの係蹄壁に沿った顆粒状沈着を認めます。この組合せから膜性腎症を最も考えるため、bが正答です。糖尿病の長期経過がなく、Congo-Red染色も陰性で、提示された他の疾患とは合いません。
画像の見方
PAM染色では糸球体係蹄壁の肥厚やスパイク様の変化に注目します。蛍光抗体法では係蹄壁に沿ってIgGが顆粒状に沈着しています。光顕と蛍光所見を合わせて膜性腎症を考え、必要に応じて電子顕微鏡や抗体検査なども併用します。
各選択肢の検討
a．強皮症腎：急な血圧上昇や腎機能悪化、血管病変などが重要で、本例の皮膚所見・血圧・生検所見とは合いません。
b．膜性腎症：係蹄壁の変化とIgG顆粒状沈着が合致し、正答です。
c．糖尿病腎症：長期の糖尿病歴が示されず、今回の免疫沈着パターンを説明する第一候補ではありません。
d．アミロイド腎症：Congo-Red染色によるアミロイド沈着が診断の手掛かりですが、本例では陰性です。
e．微小変化型ネフローゼ症候群：通常は光顕で明らかな変化が乏しく、今回の係蹄壁に沿うIgG沈着とは異なります。
覚えるポイント
膜性腎症と診断した後も、一次性か、悪性腫瘍・感染症・薬剤などに続発する二次性かを検討します。本例の尿蛋白/Cr比2.5 g/gCrだけで、ネフローゼ域の蛋白尿と断定しないことも大切です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。