第120回医師国家試験 B42（2026年）
正答：d
問題
84 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴 : 昨日から呼吸困難があり、本日 38.8 °Cの発熱もあり受診した。普段は平地を通常の速度で歩けるが、現在は室内の移動で呼吸困難がある。咳嗽も新たに出現し、喀痰は黄色である。
既往歴 : 慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を 5 年前に診断されて副腎皮質ステロイド/長時間作用性 β2 刺激薬/長時間作用性抗コリン薬の合剤を吸入し、高血圧症で降圧薬を内服している。
生活歴 : 喫煙は 20 歳から 60 歳まで 60 本/日、以後は禁煙している。飲酒歴はない。元会社員。
現症 : 意識は清明。身長 168 cm、体重 60 kg。体温 38.8 °C。脈拍 132/分、整。血圧 146/78 mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 86 % (room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤や白苔を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側 wheezes があり、呼気が延長している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢は浮腫を認めない。頸部の写真(別冊No. 5A)と模式図(別冊No. 5B)を別に示す。次に検査所見を示す。血液所見:赤血球 436 万、 Hb 13.0 g/dL、 Ht 39 %、 白血球 16,460 (好中球89 %、好酸球 0 %、好塩基球 0 %、単球 6 %、リンパ球 5 %)、血小板 33 万、PT‐ INR 1.0(基準 0.9〜1.1)、D ダイマー0.5 μg/mL (基準 1.0 以下)。血液生化学所見:総蛋白 5.7 g/dL、アルブミン 3.3 g/dL、総ビリルビン 2.1 mg/dL、直接ビリルビン 0.6 mg/dL、 AST 27 U/L、 ALT 16 U/L、 LD 219 U/L (基準 124〜222)、A L P 1 1 2 U/ L( 基準 3 8 〜 1 1 3 )、 γ ‐ G T 2 2 U/ L( 基準 1 3 〜 6 4 )、 C K 3 9 U/L(基準 59〜248)、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸 6.9 mg/dL、 血糖 177 mg/dL、 HbA1c 5.6 % (基準 4.9〜6.0)、 Na 138 mEq/L、 K 3.7 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 10.1 mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH 7.45、PaCO2 38 Torr、PaO2 54 Torr、HCO3‐ 24 mEq/L。心電図は洞性頻脈で ST‐T 変化を認めない。胸部エックス線写真（別冊No.6）を別に示す。入院することとなり、SpO2 92 % 以上となるように酸素投与が開始された。血液培養 2 セットと喀痰培養検体を提出した。
現時点の治療で適切でないのはどれか。
a．輸液
b．抗菌薬投与
c．気管支拡張薬吸入
d．ヘパリン持続点滴
e．グルココルチコイド全身投与
正答の理由
COPDのある患者に発熱、膿性痰、呼吸困難の悪化があり、炎症反応も上昇しているため、感染を契機としたCOPD増悪が考えられます。気管支拡張薬、抗菌薬、全身性ステロイドなどを病状に応じて用いますが、ヘパリン持続点滴を必要とする血栓塞栓症などの根拠は提示されていません。したがってdが適切でない治療です。
画像の見方
胸部X線では肺野の透過性亢進や横隔膜の平坦化など、過膨張を支持する所見があります。明らかな大葉性の浸潤影を示す像ではありませんが、画像だけで感染を否定せず、発熱・膿性痰・炎症反応などを合わせて判断します。
各選択肢の検討
a．輸液：水分状態を評価し、必要な補液を行います。心機能なども考慮して過剰投与を避けます。
b．抗菌薬：発熱と膿性痰、炎症反応上昇があり、感染を疑う増悪への治療として適切です。
c．気管支拡張薬吸入：増悪に伴う気流制限を改善する基本的な治療です。
d．ヘパリン持続点滴：今回の増悪に対する標準的な治療ではなく、治療量の持続投与を行う適応の根拠がないため正答です。
e．グルココルチコイド全身投与：入院を要する増悪で、禁忌や副作用を評価して短期間使用する治療として適切です。
覚えるポイント
COPDの患者でも肺塞栓症を合併する可能性はあり、疑う所見があれば別途評価します。入院患者の静脈血栓塞栓症予防を検討することと、ヘパリンを治療量で持続点滴することは区別します。酸素投与後も呼吸状態と血液ガスを評価し、二酸化炭素貯留に注意します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。