第120回医師国家試験 B26（2026年）
正答：b
問題
73歳の男性。胸痛、発熱および呼吸困難を主訴に来院した。3日前から咳、倦怠感、胸痛および発熱が出現した。今朝から胸痛が悪化し、呼吸困難も出現したため受診した。痛みは左側胸部から背部に自覚し、咳や深呼吸で増悪する。意識は清明。体温38.5℃。脈拍108/分、整。血圧132/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92％（room air）。心音に異常を認めない。左下肺野の聴診で呼吸音は減弱し、打診で濁音を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫は認めない。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（別冊No.2）を別に示す。最も考えられる疾患はどれか。
a．気胸
b．胸膜炎
c．肺塞栓症
d．急性心筋梗塞
e．急性大動脈解離
正答の理由
咳や深呼吸で増悪する胸痛は胸膜の刺激を示唆します。発熱に加え、左下肺野の呼吸音減弱・打診上の濁音と、画像の左胸水所見がそろうため、bの胸膜炎が最も考えられます。原因は感染症や悪性腫瘍など多様で、この画像と症状だけで細菌性や結核性と確定することはできません。
画像の見方
画像右側に当たる患者の左下胸郭に濃度上昇があり、上縁は外側で高くなる弯曲を示します。左肋骨横隔膜角と横隔膜の輪郭が不明瞭で、胸水貯留を支持します。胸水の性状や病原体は、必要に応じた胸腔穿刺などで調べます。
各選択肢の検討
a．気胸：胸膜腔の空気が主体で、典型的には肺血管影の消失した透亮域を認めます。今回の濁音と胸水像には合いません。
b．胸膜炎：呼吸に伴う胸痛、発熱、胸水を統一して説明でき、正答です。
c．肺塞栓症：胸膜痛や少量の胸水を伴うことはありますが、この症例の発熱と明瞭な胸水所見では胸膜炎が最も適切です。低酸素血症だけで両者は区別できません。
d．急性心筋梗塞：通常の虚血性胸痛は呼吸で増悪する胸膜痛とは性質が異なります。心電図正常だけで完全に除外できるわけではありませんが、全体像に合いません。
e．急性大動脈解離：突然の強い胸背部痛などを重視します。今回の数日間の発熱・咳と胸水を伴う胸膜痛ではbを優先します。
覚えるポイント
胸水では呼吸音減弱と濁音、気胸では呼吸音減弱と鼓音・過共鳴を考えます。胸膜炎という診断と、その原因を確定する診断を分けて考えます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。