第120回医師国家試験 A65（2026年）
正答：e
問題
65 歳の男性。呼吸困難と意識障害を主訴に救急搬入された。海でシュノーケリング中に溺れすぐに救助されたが、激しい咳嗽と呼吸困難を訴え、意識がもうろうとしており救急要請された。救助 30 分後の病院搬入時、顔色不良。意識レベルはGCS 8(E 3 V 1 M 4 )。体温 37.1 °C。脈拍 128/分、整。血圧 110/84 mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 84 % (リザーバー付マスク 10 L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張はなく、両側肺で coarse crackles を聴取する。心音は整で頻脈、心雑音は聴取されず、下腿浮腫も認めない。血液所見:赤血球 468 万、Hb 12.2 g/dL、Ht 37 %、白血球 7,100、血小板 27 万。血液生化学所見:総ビリルビン 0.7 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 14 U/L、LD 250 U/L (基準 124〜222)、γ‐GT 15 U/L (基準 13〜64)、CK 144 U/L(基準 59〜248)、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖120 mg/dL、Na 146 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 113 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。動脈血ガス分析(リザーバー付マスク 10 L/分酸素投与下):pH 7.30、PaCO2 53 Torr、PaO2 50 Torr、HCO3− 15 mEq/L。心電図は洞性頻脈。ベッドサイドで行った心エコー検査では壁運動は正常で、心囊液の貯留も認めない。救急室で気管挿管後、気管チューブから海水が吸引された。挿管後に撮影した胸部エックス線写真(別冊No. 28A)と胸部単純 CT (別冊No. 28B)とを別に示す。この患者の治療で適切なのはどれか。
a．利尿薬投与
b．抗線維化薬投与
c．高用量グルココルチコイド投与
d．肺サーファクタント気管内投与
e．高い呼気終末陽圧(PEEP)による呼吸管理別冊No. 28 A、B
正答の理由
海水の吸引後に両肺の陰影と重度の酸素化障害を認め、心エコーで明らかな心機能低下がないことから、溺水に伴う急性肺障害・非心原性肺水腫を考えます。虚脱した肺胞を開存させるPEEPを用い、肺保護換気と合わせて呼吸管理します。PEEPは高ければ無条件によいのではなく、酸素化、肺の過伸展、気道内圧、循環状態を見て調整します。
画像の見方
胸部写真では両肺に広範な浸潤影があり、CTでは両側のすりガラス影・浸潤影と気管支透亮像がみられます。溺水の経緯と心機能評価を合わせて急性肺障害を考えます。画像のみでARDSの重症度を分類することはできません。
各選択肢の検討
a．利尿薬：本例は心不全による容量過剰を示す情報に乏しく、まず酸素化を改善する呼吸管理が必要です。循環と体液量の評価は別途行います。
b．抗線維化薬：慢性線維性肺疾患に用いる薬で、溺水直後の急性呼吸不全への対応ではありません。
c．高用量グルココルチコイド：溺水による肺障害に一律の高用量投与を行う選択ではありません。ARDSにおけるステロイド使用の議論と、この選択肢の高用量投与を混同しません。
d．肺サーファクタント気管内投与：成人溺水後肺障害の通常の標準治療として選びません。
e．高いPEEPによる呼吸管理：重度の低酸素血症に対し、肺胞の虚脱を抑えて酸素化を改善します。低一回換気量などの肺保護換気と組み合わせます。
覚えるポイント
溺水後は吸引物の除去だけでなく、肺胞障害による酸素化不良への対応が必要です。PEEPの設定は肺と循環の双方を評価して決めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。