第120回医師国家試験 A44（2026年）
正答：e
問題
63 歳の男性。健診で心雑音を指摘され来院した。ジョギングの運動習慣があるが、息切れなどの自覚症状はない。身長 166 cm、体重 62 kg。体温 36.2 °C。脈拍68/分、整。血圧 114/80 mmHg、左右差なし。呼吸数 16/分。SpO2 97 % (room air)。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点とする Levine 2/6 の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常は認めない。下腿浮腫を認めない。血液所見:赤血球 445 万、Hb 14.7 g/dL、Ht 41 %、白血球 6,100、血小板 22 万。血液生化学所見:総蛋白 6.9 g/dL、 AST 25 U/L、 ALT 24 U/L、 LD 164 U/L (基準124〜222)、CK 110 U/L(基準 59〜248)、尿素窒素 21 mg/dL、クレアチニン 1.1 mg/dL、 eGFR 60 mL/分/1.73 m2、 血糖 104 mg/dL、 Na 136 mEq/L、 K 3.9 mEq/L、Cl 110 mEq/L、BNP 15 pg/mL (基準 18.4 以下)。CRP 0.2 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。心エコー検査で左室駆出率 68 %、左室の拡大は認めない。カラードプラ心エコー図の心尖部二腔断面像(別冊No. 18A)と 12 誘導心電図(別冊No. 18B)とを別に示す。適切な対応はどれか。
a．僧帽弁置換術
b．β 遮断薬内服
c．ワルファリン内服
d．心臓カテーテル検査
e．定期的な心エコー検査別冊No. 18 A、B
正答の理由
心尖部を最強点とする汎収縮期雑音とカラードプラ像から僧帽弁逆流を考えます。自覚症状がなく、左室拡大もなく、左室駆出率68％、BNPも基準範囲です。本例では直ちに弁置換術や薬物治療へ進む所見が示されておらず、定期的な心エコー検査で逆流と心機能の変化を追う対応が適切です。ただし、無症状ならどのような重症例も観察だけでよいという意味ではありません。
画像の見方
カラードプラでは僧帽弁から左房側へ向かう逆流ジェットが確認できます。ただし静止画1枚のジェット面積だけで逆流重症度を定量することはできません。心電図は概ね整でP波が先行しており、心房細動を示す像ではありません。病状の判断は症状、弁形態、複数の逆流指標、左室・左房径、肺動脈圧などを合わせて行います。
各選択肢の検討
a．僧帽弁置換術：この時点で直ちに実施する根拠は示されていません。重症度と心機能、症状、修復可能性などから手術適応・術式を判断します。
b．β遮断薬内服：本例のように無症候で左室機能が保たれた僧帽弁逆流に、一律に開始する治療ではありません。
c．ワルファリン内服：心房細動、機械弁などの抗凝固適応が示されていないため、僧帽弁逆流のみを理由に投与しません。
d．心臓カテーテル検査：非侵襲的検査で評価できる本例で直ちに必要とはいえません。検査結果の不一致や手術前評価などで検討する場合があります。
e．定期的な心エコー検査：逆流の進行、左室径や左室機能、肺動脈圧などを追跡し、治療介入の時期を判断します。
覚えるポイント
僧帽弁逆流では症状がなくても左室機能低下が進む場合があります。定期的な評価が必要で、症状が出たら予定の検査時期を待たずに再評価します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。