第120回医師国家試験 A40（2026年）
正答：d
問題
48 歳の男性。悪寒と発熱を主訴に来院した。 5 日前から夕方になると 38 °C前後の発熱を生じ、軟便が続いていた。本日、悪寒を伴う発熱と両眼の視力低下を認めたため受診した。糖尿病で投薬治療中である。意識は清明。体温 38.5 °C。脈拍96/分、整。血圧 140/74 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 97 % (room air)。眼瞼結膜に異常を認めないが、両側の眼球結膜に充血を認める。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右上腹部に圧痛を認める。右肋骨弓下に肝を 3 cm 触知する。筋性防御と反跳痛は認めない。尿所見:蛋白(−)、糖 3 +、ケトン体(−)、潜血(−)、沈渣に異常を認めない。血液所見:赤血球 450 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 45 %、白血球 14,600 (桿状核好中球 30 %、分葉核好中球 51 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 5 %、リンパ球 12 %)、血小板 21 万。血液生化学所見:総蛋白 7.0 g/dL、 アルブミン 3.5 g/dL、 総ビリルビン2.0 mg/dL、 直接ビリルビン 1.5 mg/dL、 AST 35 U/L、 ALT 35 U/L、LD 259 U/L(基準 124〜222)、 ALP 220 U/L(基準 38〜113)、 γ‐GT 132 U/L (基準13〜64)、アミラーゼ 45 U/L(基準 44〜132)、CK 157 U/L (基準 59〜248)、尿素窒素 19 mg/dL、 クレアチニン 1.0 mg/dL、 尿酸 7.2 mg/dL、 血糖 198 mg/dL、HbA1c 6.3 %(基準 4.9〜6.0)。CRP 21 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部単純CT(別冊No. 15A)と腹部造影CT(別冊No. 15B)とを別に示す。この患者に対する検査で適切でないのはどれか。
a．眼底検査
b．血液培養
c．便の直接鏡検
d．尿中レジオネラ抗原検査
e．肝病変部の超音波ガイド下穿刺吸引検査別冊No. 15 A、B
正答の理由
発熱、右上腹部痛、強い炎症反応と肝内病変から肝膿瘍を疑います。糖尿病患者の肝膿瘍に視力低下と結膜充血が加わった場合、菌血症からの内因性眼内炎を見逃せません。Klebsiella pneumoniaeによる侵襲性肝膿瘍症候群が重要な候補ですが、原因菌の確定には培養が必要です。肺炎を示す情報がなく、肝膿瘍の原因検索として尿中レジオネラ抗原検査を選ぶ根拠は乏しいため、dが不適切です。
画像の見方
肝右葉後方に低吸収域があり、造影後も内部は周囲肝実質より低吸収で、辺縁や内部の隔壁状構造が相対的に目立ちます。臨床所見と合わせて膿瘍を考えますが、CTだけで細菌性かアメーバ性か、菌種が何かを確定することはできません。
各選択肢の検討
a．眼底検査：視力低下と結膜充血があるため、眼内炎などの評価を急ぎます。肝膿瘍に伴う転移性感染巣の確認が重要です。
b．血液培養：菌血症や原因菌の同定のために採取します。可能なら抗菌薬開始前に行い、重症患者の治療を遅らせません。
c．便の直接鏡検：軟便もあり、鑑別となる赤痢アメーバの検索として検討できます。ただし陰性だけでアメーバ性肝膿瘍を否定できず、抗原・抗体検査なども病態に応じて検討します。
d．尿中レジオネラ抗原検査：主にレジオネラ肺炎の診断に用います。本例の肝病変と眼症状を評価する検査としては優先されません。
e．肝病変の超音波ガイド下穿刺吸引：膿瘍内容を採取して培養などを行い、状況に応じて排膿につなげます。穿刺の適応や安全性は画像と全身状態から判断します。
覚えるポイント
肝膿瘍の患者が視力低下を訴えたら、眼内炎を緊急に評価します。原因菌を画像だけで決めず、血液・膿瘍の検体検査と転移性感染巣の検索を組み合わせます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第120回医師国家試験問題および正答
- 日本消化器病学会雑誌：Klebsiella pneumoniaeによる侵襲性肝膿瘍症候群を発症し眼内炎から失明に至った1例
- 国立健康危機管理研究機構：赤痢アメーバリファレンスFAQ
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。