第120回医師国家試験 A30（2026年）
正答：a
問題
20 歳の女性。胸痛と息苦しさとを主訴に救急車で搬入された。 1 時間前、咳をした後に右胸痛と呼吸困難が出現し、次第に増悪したため救急車を要請した。身長162 cm、体重 48 kg。体温 36.5 °C。心拍数 108/分、整。血圧 84/48 mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 95 % (リザーバー付マスク 10 L/分酸素投与下)。眼瞼結膜は貧血様である。心音に異常を認めない。呼吸音は右で減弱している。血液所見:赤血球290 万、Hb 9.5 g/dL、Ht 29 %、白血球 10,690、血小板 19 万。胸部エックス線写真(別冊No. 9)を別に示す。輸液を開始し胸腔ドレナージを施行したところ、血性排液 1,200 mL があり持続的に空気漏れがみられた。ドレナージ 2 時間後、胸腔ドレナージ排液は血性で 1 時間 200 mL の排液と空気漏れが持続しており、SpO2 99 %(マスク 8 L/分酸素投与下)であった。この時点で末梢血液所見は赤血球 245万、 Hb 7.5 g/dL、 Ht 24 %、 白血球 12,600、 血小板 18 万であった。 心拍数120/分、整。血圧 70/40 mmHg で赤血球輸血を開始した。この時点で行うべき対応はどれか。
a．緊急手術
b．胸膜癒着術
c．昇圧薬投与
d．胸腔ドレーンの追加
e．グルココルチコイド投与別冊No. 9
正答の理由
右胸痛と呼吸困難、胸部画像、血性排液と空気漏れから右血気胸です。初回排液1200 mLに続き毎時200 mLの出血があり、輸液と胸腔ドレナージ後もHbが低下し、血圧70/40 mmHg・心拍数120/分となっています。輸血で蘇生しながら、出血源の制御と肺の処置を行う緊急手術が必要です。SpO2が改善しても、持続出血による循環不全は解決していません。
画像の見方
右胸腔に明瞭な水平の液面と上方の透過性亢進があり、右肺は虚脱しています。胸腔内に液体と空気が共存する像です。画像だけでは液体が血液かどうかは確定できませんが、本例では大量の血性排液と貧血の進行が血胸を裏付けます。
各選択肢の検討
a．緊急手術：出血性ショックと持続出血があり、止血を含む外科的処置が必要です。
b．胸膜癒着術：空気漏れへの治療として検討されることはありますが、今回の進行する出血とショックへの対応としては不十分です。
c．昇圧薬投与：必要に応じて循環管理の補助となる場合はありますが、出血を止めずに昇圧薬だけで対応することはできません。
d．胸腔ドレーンの追加：ドレナージ不良などでは検討しますが、本例の主要問題は既存ドレーンからの持続出血と循環不全です。
e．グルココルチコイド投与：今回の出血源を治療する薬ではありません。
覚えるポイント
血気胸では呼吸状態と循環状態を別々に追います。酸素化が改善しても、持続する血性排液・貧血・血圧低下があれば、止血の必要性を判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。