第119回医師国家試験 F38（2025年）
正答：e
問題
68歳の女性。腹膜炎の手術後でICUに入院中である。3日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急手術が行われた。術後は気管挿管されたままICUに入室し、人工呼吸管理を受けている。本日から呼吸状態が悪化し、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引された。心拍数90/分、整。血圧124/84 mmHg。動脈血ガス分析(FIO2 0.7,呼気終末陽圧〈PEEP〉5 cm H2O):pH 7.32、PaCO2 42 Torr、PaO2 69 Torr、HCO3− 23 mEq/L。胸部エックス線写真(別冊No.2)を別に示す。心エコー検査で左室駆出率60 %、左室壁運動に異常を認めない。有意な弁膜症を認めない。
診断はどれか。
a．肺膿瘍
b．肺胞出血
c．心原性肺水腫
d．急性間質性肺炎
e．急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉
正答の理由
腹膜炎という誘因から3日以内に呼吸不全が悪化し、胸部写真で両側びまん性陰影を認めます。心エコーで主な心原性原因を示す所見がなく、eのARDSを考えます。P/F比は69÷0.7≒99で、PEEP 5 cm H2Oの条件下でBerlin定義の重症域です。
画像の見方
両肺野に広く分布する濃度上昇があり、局所の膿瘍や単一肺葉に限局する陰影とは異なります。腹膜炎後の急激な酸素化悪化と合わせ、透過性亢進性肺水腫であるARDSを支持します。
各選択肢の検討
a．肺膿瘍：通常は局在性の膿瘍・空洞病変を評価します。
b．肺胞出血：血性分泌物やびまん性陰影の鑑別ですが、誘因と全体像はARDSを支持します。
c．心原性肺水腫：主に左心不全などに伴います。本例は腹膜炎後で、心原性要因を強く支持する心エコー所見がありません。
d．急性間質性肺炎：原因不明の急性肺障害で、本例は腹膜炎という明確な誘因があります。
e．ARDS：正しい。急性発症、両側陰影、主に心不全では説明できない低酸素血症がそろいます。
覚えるポイント
LVEF正常だけで心不全一般を否定はできません。誘因、画像、循環所見を総合して判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。