第119回医師国家試験 D24（2025年）
正答：d
問題
68歳の女性。右上肢の腫れと強い痛みを主訴に来院した。昨夜から右中指の腫れと痛みを自覚していたが、今朝には腫脹と強い痛みが上腕まで拡大し、我慢することが出来なくなったため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温37.9 °C。脈拍112/分、整。血圧82/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99 %(room air)。右手から上腕部の腫脹と圧痛を認める。右中指から手首にかけての皮膚所見(別冊No. 9A)を別に示す。血液所見:Hb 12.3 g/dL、白血球16,300、血小板20万。血液生化学所見:アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 88 U/L、ALT 20 U/L、LD 310 U/L(基準124〜222)、CK 720 U/L(基準41〜153)、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 30 mg/dL。右上腕造影CTでは筋間組織に液体貯留と筋肉内の造影不良域を認めるが、ガス像は認めない。来院翌日に陽性となった血液培養のボトル内容のGram染色標本(別冊No. 9B)を別に示す。
原因微生物はどれか。
a．Clostridium perfringens
b．Pseudomonas aeruginosa
c．Staphylococcus aureus
d．Streptococcus pyogenes
e．Vibrio vulnificus
正答の理由
右上肢の激痛・腫脹が急速に拡大し、皮膚の暗色変化と水疱、ショックを認めます。血液培養のGram染色で連鎖状のGram陽性球菌を認めることから、dのStreptococcus pyogenes〈A群溶血性レンサ球菌〉が最も考えられます。壊死性軟部組織感染症と劇症型溶血性レンサ球菌感染症を考えます。
画像の見方
右中指に壊死性の暗色変化があり、手掌から手関節・前腕にかけても紫黒色変化、水疱・びらんを認めます。Gram染色では紫色の球菌が鎖状に連なり、Gram陽性レンサ球菌の形態です。急速な拡大とショックを合わせ、Streptococcus pyogenesによる壊死性軟部組織感染症を考えます。
各選択肢の検討
a．Clostridium perfringens：Gram陽性桿菌で、ガス壊疽の原因として重要ですが提示された菌形態と異なります。
b．Pseudomonas aeruginosa：Gram陰性桿菌で、連鎖状Gram陽性球菌とは異なります。
c．Staphylococcus aureus：Gram陽性球菌ですが、典型的にはブドウ房状に集まります。
d．Streptococcus pyogenes：正しい。連鎖状のGram陽性球菌で、急速な壊死性筋膜炎・ショックを起こします。
e．Vibrio vulnificus：重症軟部組織感染症を起こしますがGram陰性桿菌であり、提示像と異なります。
覚えるポイント
ガス像がなくても壊死性軟部組織感染症は否定できません。培養結果を待たず、蘇生、抗菌薬、緊急の外科的感染巣制御を進めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。