第119回医師国家試験 C63（2025年）
正答：e
問題
58歳の男性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：昨日38.0 °Cの発熱があったため仕事を休み、市販の解熱鎮痛薬を内服して自宅で様子をみていた。今朝はベッドで横になったままで呼びかけに反応がなかったため、家族が救急車を要請した。
既往歴：21歳時に交通外傷のため左腎臓と脾臓を摘出した。
生活歴：会社員で事務作業が主体。喫煙歴はない。飲酒はビール350 mL/日を週2回。52歳の妻、20歳台の息子2人と4人暮らし。ペットは飼育していない。ワクチン接種歴は確認できない。
家族歴：父は78歳時に心筋梗塞で死亡。同居している家族に特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCSIII‐200。身長170 cm、体重62 kg。体温38.8 °C。心拍数128/分、整。血圧76/52 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 91 %(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。皮膚は湿潤で著明な発汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めず、頭頸部にはその他の異常も認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。左側腹部に手術痕を認める。両側足趾に暗紫色の色調変化を認める。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見:赤血球490万、Hb 13.2 g/dL、Ht 39 %、白血球2,000(骨髄球5 %、後骨髄球13 %、桿状核好中球38 %、分葉核好中球41 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球1 %、リンパ球2 %)、血小板6.2万、PT‐INR 1.4(基準0.9〜1.1)、フィブリノゲン426 mg/dL(基準186〜355)、Dダイマー30 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン2.7 mg/dL、直接ビリルビン1.8 mg/dL、AST 197 U/L、ALT 149 U/L、LD 351 U/L(基準124〜222)、ALP 109 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 60 U/L(基準13〜64)、アミラーゼ44 U/L(基準44〜132)、CK 460 U/L(基準59〜248)、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン2.1 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 3.4 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 7.5 mg/dL、乳酸28 mg/dL(基準5〜20)。CRP 30 mg/dL。動脈血ガス分析(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下): pH 7.33、PaCO2 28 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3− 18 mEq/L。
血液培養採取と同時に静脈路を確保し、輸液と抗菌薬投与を開始したが、血圧が低下した状態が続いている。
入院時に採取した血液培養が陽性となった。血液培養ボトル内容のGram染色標本(別冊No.11)を別に示す。
考えられる原因微生物はどれか。
a．Clostridium perfringens
b．Enterococcus faecium
c．Haemophilus influenzae
d．Neisseria meningitidis
e．Streptococcus pneumoniae
正答の理由
染色像は濃紫色に染まる双球菌と周囲の明るい莢膜様の部分を示し、肺炎球菌に合います。脾摘の既往は莢膜をもつ菌による重症感染のリスクであり、eのStreptococcus pneumoniaeが正解です。
画像の見方
紫色に染まる球菌が2個ずつ並び、一部では短い連鎖をつくっています。菌体の周囲には明るい莢膜様の部分があり、莢膜をもつGram陽性双球菌の肺炎球菌が合います。
各選択肢の検討
a．Clostridium perfringens：Gram陽性の大型桿菌で、提示像の双球菌とは異なります。
b．Enterococcus faecium：Gram陽性球菌ですが、本例の莢膜を伴う形態と脾摘後感染では肺炎球菌を優先します。
c．Haemophilus influenzae：Gram陰性の小桿菌・球桿菌です。
d．Neisseria meningitidis：Gram陰性双球菌です。
e．Streptococcus pneumoniae：莢膜をもつGram陽性双球菌で、像と臨床背景が合います。
覚えるポイント
脾摘後は長期間を経ても重症感染症を起こし得ます。染色所見を菌の形態・色・宿主背景と組み合わせて解釈します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。