第119回医師国家試験 C62（2025年）
正答：c
問題
58歳の男性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：昨日38.0 °Cの発熱があったため仕事を休み、市販の解熱鎮痛薬を内服して自宅で様子をみていた。今朝はベッドで横になったままで呼びかけに反応がなかったため、家族が救急車を要請した。
既往歴：21歳時に交通外傷のため左腎臓と脾臓を摘出した。
生活歴：会社員で事務作業が主体。喫煙歴はない。飲酒はビール350 mL/日を週2回。52歳の妻、20歳台の息子2人と4人暮らし。ペットは飼育していない。ワクチン接種歴は確認できない。
家族歴：父は78歳時に心筋梗塞で死亡。同居している家族に特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCSIII‐200。身長170 cm、体重62 kg。体温38.8 °C。心拍数128/分、整。血圧76/52 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 91 %(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。皮膚は湿潤で著明な発汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めず、頭頸部にはその他の異常も認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。左側腹部に手術痕を認める。両側足趾に暗紫色の色調変化を認める。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見:赤血球490万、Hb 13.2 g/dL、Ht 39 %、白血球2,000(骨髄球5 %、後骨髄球13 %、桿状核好中球38 %、分葉核好中球41 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球1 %、リンパ球2 %)、血小板6.2万、PT‐INR 1.4(基準0.9〜1.1)、フィブリノゲン426 mg/dL(基準186〜355)、Dダイマー30 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン2.7 mg/dL、直接ビリルビン1.8 mg/dL、AST 197 U/L、ALT 149 U/L、LD 351 U/L(基準124〜222)、ALP 109 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 60 U/L(基準13〜64)、アミラーゼ44 U/L(基準44〜132)、CK 460 U/L(基準59〜248)、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン2.1 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 3.4 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 7.5 mg/dL、乳酸28 mg/dL(基準5〜20)。CRP 30 mg/dL。動脈血ガス分析(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下): pH 7.33、PaCO2 28 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3− 18 mEq/L。
血液培養採取と同時に静脈路を確保し、輸液と抗菌薬投与を開始したが、血圧が低下した状態が続いている。
次に投与すべきなのはどれか。
a．血小板製剤
b．ニトログリセリン
c．ノルアドレナリン
d．グルココルチコイド
e．重炭酸ナトリウム液
正答の理由
感染症と臓器障害があり、輸液と抗菌薬を開始しても低血圧が続いています。血管収縮薬の第一選択はノルアドレナリンで、cが正解です。血圧・末梢循環・尿量などを評価しながら投与します。
各選択肢の検討
a．血小板製剤：血小板減少はありますが、低血圧への次の治療として選ぶものではありません。
b．ニトログリセリン：血管拡張により低血圧を悪化させ得ます。
c．ノルアドレナリン：敗血症性ショックに対する第一選択の血管収縮薬です。
d．グルココルチコイド：血管収縮薬などでもショックが持続する場合に検討しますが、第一選択の昇圧薬に先行して選びません。
e．重炭酸ナトリウム液：本例のpH7.33で低血圧への第一の薬剤ではありません。
覚えるポイント
必要な輸液量を繰り返し評価し、昇圧薬の開始を遅らせないことが重要です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。