第119回医師国家試験 C61（2025年）
正答：b
問題
83歳の男性。意識消失を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：15年前から高血圧症で治療中。約5年前から家族に難聴を指摘されている。3か月前から労作や安静に無関係の動悸を自覚するようになり、通院中の診療所で心室期外収縮を指摘された。本日、自宅で意識消失し倒れたことに家族が気付き、救急車を要請した。意識は数秒で回復した。家族によると、搬入時の様子はいつもと変わらないという。
既往歴：74歳時に早期胃癌に対して内視鏡治療を施行。
生活歴：喫煙は20歳から74歳まで20本/日。飲酒は焼酎のお湯割りを1合/日。長男夫婦、孫1人と4人暮らし。
家族歴：父親は72歳時に胃癌で死亡。母親は78歳時に心筋梗塞で死亡。
現症：ベッドで臥位となっており、開眼している。難聴があるものの、大きな声で話しかけると、本日の日付や現在いる場所、自分の名前と年齢を正確に答え、医師が診察していることを理解している。身長172 cm、体重59 kg。体温35.6 °C。心拍数56/分、整。血圧152/68 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。神経診察では指示に従って四肢を動かすことができ、明らかな麻痺は認めない。
診察中に患者は再び意識消失し、数秒後に回復した。意識消失時の心拍数は14/分、不整、血圧は90/56 mmHg、呼吸数は16/分、心電図モニターの波形(別冊No.10)を別に示す。その後家族に詳細な病歴聴取をしたところ、今回のような数秒間の意識消失を5回以上認めていたことが明らかになった。
次に行うべき治療はどれか。
a．胸骨圧迫
b．緊急ペーシング
c．リドカイン静注
d．アドレナリン静注
e．カルディオバージョン
正答の理由
モニターに長い心室収縮の休止を認め、心拍数14/分の著しい徐脈に伴って失神と低血圧を起こしています。症候性の徐脈性不整脈として、心拍を確保する緊急ペーシングのbが正解です。
画像の見方
記録の中央にQRS波が出現しない長い休止があり、その後に拍動が再開しています。失神と著明な徐脈が同時に起きているため、脳血流低下を伴う徐脈性不整脈として緊急ペーシングを選びます。
各選択肢の検討
a．胸骨圧迫：現在は意識が回復し脈拍と血圧が確認されており、直ちに選ぶ処置はペーシングです。心停止時は蘇生を行います。
b．緊急ペーシング：反復する長い休止と循環障害に対して心拍を確保します。
c．リドカイン静注：心室性不整脈等に用いますが、この著明な徐脈への治療ではありません。
d．アドレナリン静注：設問の確実な心拍確保として選ぶのはペーシングで、心停止時のボーラス投与と混同しません。
e．カルディオバージョン：頻拍性不整脈の治療であり、徐脈・休止への対応ではありません。
覚えるポイント
波形は長い休止を示します。症状と心電図の時間的な関連を重視し、原因精査と並行して再発時の循環を確保します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。