第119回医師国家試験 A74（2025年）
正答：a・b
問題
40歳の女性。強い呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。2か月前から浮腫、2週間前から労作時の息切れを自覚し、2日前から夜間の起座呼吸を認めるようになったため家族が救急車を要請した。既往歴や家族歴に特記すべきことはない。数年前から健康診断を受診していない。
心拍数92/分、整。血圧100/68 mmHg。頸静脈の怒張を認める。心尖拍動が左方に偏位し、その部位にIII音と汎収縮期雑音とを聴取する。胸部にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に肝を2 cm触知し、両側下腿前面に浮腫を認める。
血液所見:赤血球385万、Hb 12.1 g/dL、白血球4,600。血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL、総ビリルビン1.4 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 56 U/L、CK 28 U/L (基準41〜153)、クレアチニン0.8 mg/dL、BNP 880 pg/mL(基準18.4以下)。胸部エックス線写真(別冊No.34)を別に示す。心エコー検査では左室拡張末期径68 mm、左室駆出率28%、心内短絡は認めない。
この患者でみられる血行動態の所見はどれか。2つ選べ。
a．肺動脈楔入圧上昇
b．平均肺動脈圧上昇
c．左室 ‐大動脈圧較差
d．dip and plateau 心内圧曲線
e．肺体血流量比(Qp/Qs)の増加
正答の理由
左室拡大と駆出率28%に加え、起座呼吸、肺のcrackles、頸静脈怒張、浮腫を認め、左室収縮不全によるうっ血性心不全を考えます。左室・左房側の充満圧上昇が肺静脈側に伝わるためaの肺動脈楔入圧が上がり、それに伴うbの平均肺動脈圧上昇も考えられます。
画像の見方
心陰影が拡大し、肺血管・間質影の増強を認め、心エコーの左室拡大と低駆出率、臨床的なうっ血所見と対応します。
各選択肢の検討
a．肺動脈楔入圧上昇：正しい。肺静脈・左房側の圧上昇を反映します。
b．平均肺動脈圧上昇：正しい。左心疾患による肺静脈圧上昇に伴って肺動脈圧も上昇し得ます。
c．左室-大動脈圧較差：大動脈弁狭窄や左室流出路狭窄などでみられ、本例の収縮不全から当然に生じる所見ではありません。
d．dip and plateau心内圧曲線：収縮性心膜炎・拘束性病態などで考える所見で、今回の拡大した低収縮左室の主要所見ではありません。
e．肺体血流量比〈Qp/Qs〉の増加：左右短絡がある場合などにみられます。本例では心内短絡はないと明記されています。
覚えるポイント
肺うっ血は左心系充満圧上昇と対応します。心拡大や肺動脈圧上昇があっても、心内短絡があるとは限りません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。