第119回医師国家試験 A64（2025年）
正答：b
問題
73歳の女性。左足趾の痛みを主訴に来院した。6か月前から約500 m の歩行で左ふくらはぎの痛みが出現し、数分の安静で症状は消失していた。かかりつけ医から抗血小板薬が処方されていたが、2か月前の靴ずれを契機に左第五足趾に潰瘍ができ、安静時も痛みが出現したため受診した。高血圧、糖尿病および脂質異常症で55歳から内服治療中である。
体温37.0 °C。脈拍96/分、整。血圧140/90 mmHg (左右差なし)。呼吸数22/分。SpO2 95%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側大腿動脈の触知は良好だが左膝窩動脈、後脛骨および足背動脈の触知は減弱している。下腿に触れると、右より左が冷たい。左第五足趾に潰瘍を認め、周囲は発赤を伴い、圧痛を認める。左第一足趾に壊死を認める。
血液生化学所見:血糖123 mg/dL、HbA1c 6.6%(基準4.9〜6.0)、HDLコレステロール30 mg/dL、LDLコレステロール141 mg/dL。CRP 2.5 mg/dL。下肢の動脈造影検査で、左浅大腿動脈の閉塞を認める。
この患者に考慮すべき治療で誤っているのはどれか。
a．下肢切断術
b．β 遮断薬の投与
c．外科的バイパス術
d．経皮的血管形成術
e．プロスタグランジン製剤の投与
正答の理由
間欠性跛行から安静時痛、足趾潰瘍・壊死へ進行し、浅大腿動脈閉塞を認めるため、包括的高度慢性下肢虚血を考えます。血行再建や創部・感染管理が必要で、下肢虚血の改善を目的とする治療としてはbのβ遮断薬投与が不適切です。なお、末梢動脈疾患があればβ遮断薬が一律禁忌という意味ではなく、併存する心疾患などに応じた適応は別に評価します。
各選択肢の検討
a．下肢切断術：救肢が困難な壊死・感染や機能回復の見込みなどを評価し、必要な場合に検討します。壊死があるだけで直ちに大切断を選ぶわけではありません。
b．β遮断薬の投与：本問の誤り。閉塞した下肢動脈の血流を回復し、潰瘍・壊死を治療するための薬剤ではありません。
c．外科的バイパス術：全身状態、血管病変、使用できるグラフトなどを評価して血行再建法として検討します。
d．経皮的血管形成術：病変の形態などに応じて、血行再建の選択肢になります。
e．プロスタグランジン製剤の投与：症状・末梢循環への補助的な薬物療法として検討しますが、必要な血行再建に代わるものではありません。
覚えるポイント
安静時痛、治りにくい潰瘍、壊死は救肢に関わる所見です。血行再建の可否、創傷、感染、全身状態をまとめて評価します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。