第119回医師国家試験 A38（2025年）
正答：d
問題
56歳の男性。吐血を主訴に夜間救急外来を受診した。夕食後から悪心が出現し、就寝前に暗赤色の吐血があり来院した。25年前に肝障害を指摘され、以後毎年の健康診断で指摘されているが、受診していなかった。喫煙歴はない。飲酒は日本酒4合/日を30年間。
意識は清明。体温36.0 °C。脈拍112/分、整。血圧80/50 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。左肋骨弓下に脾を2 cm 触知する。腸雑音に異常を認めない。
血液所見:赤血球274万、Hb 7.8 g/dL、Ht 28%、白血球9,200、血小板7.2万。緊急上部消化管内視鏡の食道像(別冊No.15)を別に示す。
適切な治療はどれか。
a．開腹止血術
b．クリッピング
c．ステント留置術
d．内視鏡的結紮術
e．バルーン閉塞下逆行性経静脈塞栓術〈BRTO〉
正答の理由
長年の肝障害と大量飲酒、脾腫、血小板減少は肝硬変・門脈圧亢進症を示唆します。食道内視鏡では拡張した静脈瘤を認め、吐血と低血圧を伴うため、選択肢ではdの内視鏡的結紮術〈EVL〉が適切です。出血性ショックへの蘇生・輸血なども並行して行います。
画像の見方
食道内腔に向かって隆起し、蛇行する静脈瘤が複数みられます。表面の発赤も認め、吐血と門脈圧亢進症を示す臨床情報を合わせて食道静脈瘤出血と判断します。
各選択肢の検討
a．開腹止血術：まず内視鏡的止血を検討する状況であり、初回からの開腹止血を選びません。
b．クリッピング：露出血管を伴う消化性潰瘍などの止血法と、静脈瘤の治療を区別します。本例の第一選択ではありません。
c．ステント留置術：難治性食道静脈瘤出血の救済措置として用いられることはありますが、通常の初回止血としてEVLより優先しません。
d．内視鏡的結紮術：正しい。静脈瘤を吸引して輪ゴムで結紮し、止血します。
e．BRTO：主に胃静脈瘤などで血行動態を確認して検討する治療で、本問の食道静脈瘤出血の第一選択ではありません。
覚えるポイント
食道と胃の静脈瘤では治療選択が異なります。吐血患者では内視鏡所見だけでなく循環動態も把握し、蘇生と止血を同時に進めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。