第119回医師国家試験 A37（2025年）
正答：b
問題
67歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。1週間前から労作時の息切れ、右頸部から顔面の腫脹が出現したため自宅近くの診療所を受診した。胸部エックス線写真で右肺野に異常陰影を指摘されたため紹介受診した。胸痛や腹痛はない。
意識は清明。身長168 cm、体重69 kg。体温36.5 °C。脈拍84/分、整。血圧138/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96% (room air)。頸静脈の怒張を認める。両側鎖骨上窩に径1〜2 cm のリンパ節を複数触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見に異常を認めない。血液生化学所見で、腎機能と肝機能に異常を認めない。ProGRP 124 pg/mL (基準81以下)。胸部エックス線写真(別冊No.14A)と胸部単純CT(別冊No.14B)とを別に示す。FDG‐PETを施行し、右縦隔・肺門リンパ節と一塊となった腫瘤、多発肺転移および多発肝転移を認めた。気管支鏡検査を施行し腫瘤からの穿刺細胞診で小細胞肺癌と診断された。
今後の対応で次に行うべきなのはどれか。
a．手術による腫瘍減量
b．薬物による抗癌治療
c．肝転移への放射線治療
d．肺癌遺伝子異常の検索
e．PD‐L1 蛋白質発現の検索
正答の理由
小細胞肺癌が確定し、多発肺転移と肝転移を認めるため進展型です。顔面・頸部腫脹、頸静脈怒張は縦隔腫瘤による上大静脈症候群を示唆します。全身病変に作用するbの薬物による抗癌治療を開始する方針が適切です。全身状態などを評価してプラチナ製剤を含む治療を検討します。
画像の見方
胸部写真では右上縦隔側の陰影が拡大しています。CTでは気管の右前方を中心に大きな軟部組織腫瘤を認めます。単純CTのみで上大静脈内腔の開存性を確定せず、顔面・頸部腫脹などの臨床所見と合わせて圧迫を疑います。
各選択肢の検討
a．手術による腫瘍減量：多発遠隔転移のある進展型小細胞肺癌で、腫瘍減量手術は標準的な初回治療ではありません。
b．薬物による抗癌治療：正しい。全身に広がった小細胞肺癌に対する治療の中心です。
c．肝転移への放射線治療：特定病変への局所治療のみでは全身の病勢を制御できません。
d．肺癌遺伝子異常の検索：非小細胞肺癌での分子標的薬選択とは区別します。本例の初回治療を開始するために優先する検査ではありません。
e．PD-L1蛋白質発現の検索：進展型小細胞肺癌の初回治療では、PD-L1発現検査を治療開始の前提とはしません。
覚えるポイント
小細胞肺癌は限局型と進展型を区別し、全身状態と臓器機能を踏まえて治療します。顔面腫脹・頸静脈怒張から上大静脈症候群も把握します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。