第119回医師国家試験 A35（2025年）
正答：a
問題
48歳の女性。息切れを主訴に来院した。6か月前から労作時の息切れを自覚するようになり徐々に悪化してきた。最近は軽労作でも息切れが激しく、さらに動悸も自覚するようになったため受診した。7歳時に発熱と関節痛が続き小学校を長期間欠席した。その際に輪のような形の赤い皮疹が出現したことを記憶している。5年前に子宮体癌の手術歴がある。数日前から、う歯治療を実施している。喫煙は20歳から10本/日を5年間、以後は禁煙している。飲酒は機会飲酒。父は80歳時に急性心筋梗塞で死亡。母は78歳時に脳梗塞で死亡。
意識は清明。体温36.2 °C。脈拍92/分、不整。血圧124/82 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95%(room air)。軽度の頸静脈の怒張を認める。心音はI音が亢進し、心尖部で拡張中期ランブルを聴取する。両肺に coarse crackles を聴取する。両下肢に軽度の浮腫を認める。
血液所見:赤血球460万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42%、白血球12,800、血小板21万。血液生化学所見:CK 61 U/L(基準41〜153)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、BNP 189 pg/mL(基準18.4以下)。CRP 0.1 mg/dL。経胸壁心エコー検査の傍胸骨長軸像(別冊No.13)を別に示す。
この患者の疾患の発症に関与している病歴はどれか。
a．7 歳時の発熱
b．5 年前の子宮体癌
c．数日前のう歯治療
d．過去の喫煙歴
e．父親の心筋梗塞
正答の理由
I音亢進、心尖部の拡張中期ランブル、心エコーの僧帽弁変化と左房拡大から、僧帽弁狭窄症を考えます。7歳時の発熱・関節痛・輪状の紅斑はリウマチ熱を示唆し、長期間を経て弁膜症を発症する原因となるためaが正答です。
画像の見方
原本の「左心室」「左心房」の表示を残しています。左房が拡大し、僧帽弁の肥厚と開放の制限を考える像です。静止画像だけで圧較差などを算出せず、聴診所見と病歴を合わせて評価します。
各選択肢の検討
a．7歳時の発熱：正しい。関節痛・輪状紅斑を伴う小児期の病歴はリウマチ熱を示唆します。
b．5年前の子宮体癌：本例の僧帽弁狭窄を説明する典型的な病歴ではありません。
c．数日前のう歯治療：感染性心内膜炎との関連を考える場合はありますが、本問の慢性的な弁狭窄の原因ではありません。
d．過去の喫煙歴：心血管病のリスクではありますが、リウマチ性僧帽弁狭窄症の原因にはなりません。
e．父親の心筋梗塞：冠動脈疾患の家族歴であり、本例の弁狭窄の原因とは異なります。
覚えるポイント
僧帽弁狭窄症では、小児期のリウマチ熱から数十年を経て症状が現れることがあります。左房拡大に伴う心房細動、肺うっ血にも注意します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。