第119回医師国家試験 A34（2025年）
正答：b
問題
65歳の男性。血痰を主訴に来院した。2年前から労作時の息苦しさと咳嗽とを自覚していたがそのままにしていた。数日前から痰に少量の血液が混じるようになったため受診した。喫煙は20本/日を45年間。
意識は清明。身長172 cm、体重43 kg。体温37.2 °C。脈拍96/分、整。血圧124/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93%(room air)。心音に異常を認めず、呼吸音は右胸部に coarse crackles を聴取する。
血液所見:赤血球468万、Hb 12.2 g/dL、Ht 37%、白血球12,300(桿状核好中球10%、分葉核好中球64%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球18%)、血小板34万。免疫血清学所見:CRP 3.2 mg/dL、β-D-グルカン35 pg/mL（基準10以下）。喀痰の抗酸菌塗抹検査は陰性。Sabouraud寒天培地では糸状菌が検出された。胸部単純CT（別冊No.12）を別に示す。
診断はどれか。
a．カンジダ症
b．アスペルギルス症
c．クリプトコックス症
d．ニューモシスチス肺炎
e．アレルギー性気管支肺真菌症
正答の理由
慢性的な咳嗽・息切れを背景に血痰が出現し、CTでは右肺の空洞内に菌球を疑う塊状陰影を認めます。Sabouraud培地で糸状菌が検出されたことも合わせ、bのアスペルギルス症が最も適切です。β-D-グルカン高値は真菌症を支持しますが、それだけで菌種を決めることはできません。
画像の見方
右肺では胸膜肥厚・構造変化を伴い、空洞の内部に塊状の陰影が認められます。塊と空洞壁の間に空気がみられ、菌球を考える所見です。抗酸菌塗抹陰性だけで全ての抗酸菌症を除外するわけではありません。
各選択肢の検討
a．カンジダ症：通常のカンジダは酵母であり、空洞内の菌球と糸状菌という組合せから最も考える病態ではありません。
b．アスペルギルス症：正しい。肺の空洞に菌球を形成し、血痰・喀血をきたすことがあります。
c．クリプトコックス症：酵母による感染症で、今回の糸状菌検出と典型的な菌球像の説明として合いません。
d．ニューモシスチス肺炎：通常は免疫不全を背景とするびまん性のすりガラス影が中心で、菌球形成の病態とは異なります。
e．アレルギー性気管支肺真菌症：喘息、好酸球増多、IgE高値、粘液栓や中枢性気管支拡張などを検討する病態です。本例の空洞内菌球と慢性経過は肺アスペルギルス症を支持します。
覚えるポイント
空洞内の丸い塊と周囲の空気は菌球を示唆します。画像、慢性経過、培養・血清検査を合わせて、アレルギー性病態や侵襲性病態と区別します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。