第119回医師国家試験 A31（2025年）
正答：d
問題
80歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。2週間前から階段昇降で胸部絞扼感が出現していたが、3分程度の安静で改善していた。1週間前からは平地歩行でも階段昇降と同じ強度の胸部絞扼感が出現するようになった。本日は朝食後に冷汗を伴う強い胸痛を自覚し、自宅近くの診療所を受診した。12誘導心電図でST低下を指摘され、当院に救急車で搬入された。胸部症状は持続しており、12誘導心電図でST低下が持続している。糖尿病、高血圧および脂質異常症でかかりつけ医に通院中である。喫煙は20本/日を50年間。
身長162 cm、体重60 kg。心拍数76/分、整。血圧140/60 mmHg。
血液所見:赤血球465万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42%、白血球9,600、血小板23万。血液生化学所見:CK 300 U/L(基準59〜248)、クレアチニン0.8 mg/dL、空腹時血糖141 mg/dL、HbA1c 7.4% (基準4.9〜6.0)、トリグリセリド145 mg/dL、LDLコレステロール141 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陽性。
この患者に対する検査で適切なのはどれか。
a．運動負荷心電図検査
b．冠動脈 CT
c．心臓 MRI
d．心臓カテーテル検査
e．薬物負荷心筋血流シンチグラフィ
正答の理由
労作時胸痛が増悪し、安静時にも強い胸痛とST低下が持続しています。心筋トロポニンT陽性を合わせ、非ST上昇型心筋梗塞を考えます。進行する心筋虚血が疑われるため、冠動脈病変を直接確認し血行再建につなげるdの心臓カテーテル検査が適切です。
各選択肢の検討
a．運動負荷心電図検査：胸痛と心筋虚血が持続する急性期に、運動でさらに負荷を加える検査は行いません。
b．冠動脈CT：安定した患者の冠動脈評価などに役立ちますが、本例では緊急の侵襲的評価・血行再建を遅らせません。
c．心臓MRI：心筋の性状評価などに有用ですが、持続する虚血への緊急対応として優先しません。
d．心臓カテーテル検査：正しい。冠動脈造影で病変を評価し、必要な冠血行再建を検討します。
e．薬物負荷心筋血流シンチグラフィ：持続する急性虚血を負荷試験で評価する状況ではありません。
覚えるポイント
急性冠症候群ではST上昇がなくても危険です。持続胸痛、動的なST変化、トロポニンなどをもとに、侵襲的治療の緊急性を判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。