第118回医師国家試験 F62（2024年）
正答：d
問題
75歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。
現病歴：7日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中である。3日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼痛が増悪し歩行困難となった。また38 ℃台の発熱も出現した。
既往歴：60歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。
生活歴：65歳まで小学校の教師をしていた。夫と2人暮らし。アレルギー歴はない。
家族歴：父が高血圧症、母が糖尿病。
術後7日目の現症：意識は清明。身長154 cm、体重50 kg。体温38.1 ℃。脈拍124/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（±）、糖1＋、潜血（−）。血液所見：赤血球372万、Hb 11.3 g/dL、Ht 32 %、白血球11,900（桿状核好中球12 %、分葉核好中球79 %、好酸球1 %、単球2 %、リンパ球6 %）、血小板10万、PT‑INR 1.34（基準0.9〜1.1）、血漿フィブリノゲン810 mg/dL（基準186〜355）、Dダイマー5.7 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 20 U/L、LD 220 U/L（基準124〜222）、ALP 104 U/L（基準38〜113）、γ‑GT 29 U/L（基準9〜32）、CK 150 U/L（基準41〜153）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c 6.5 %（基準4.9〜6.0）。Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 34 mg/dL。指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram染色所見（別冊No. 9）を別に示す。
この時点で開始すべき抗菌薬はどれか。
a．アンピシリン
b．クラリスロマイシン
c．クリンダマイシン
d．バンコマイシン
e．ミノサイクリン
正答の理由
手術後の人工関節感染で、関節液にブドウ球菌を示唆するGram陽性球菌の集簇がある。重症の院内感染としてMRSAを含むブドウ球菌をカバーする必要があり、提示薬ではバンコマイシンを選ぶ。Gram染色だけで菌種やメチシリン耐性を確定するものではなく、培養結果で最適化する。
画像の見方
紫色に染まる球菌がブドウ房状に集簇している。ブドウ球菌を示唆し、人工関節感染の原因菌として整合する。Gram染色だけでは菌種やメチシリン耐性は判定できない。
各選択肢の検討
a：多くのブドウ球菌に対し耐性があり、MRSAをカバーしない。
b：本例の重症ブドウ球菌感染の初期治療として選ばない。
c：菌株の感受性や感染部位で使用する場合はあるが、重症の人工関節感染に対する本問の第一選択ではない。
d：正しい。MRSAを含むGram陽性菌を対象とする。
e：感受性のある菌に用いる場面はあるが、菌血症を疑う重症感染の初期単剤治療には選ばない。
覚えるポイント
ブドウ状Gram陽性球菌をみてもMRSAかMSSAかは分からない。初期治療後に培養で絞り込む。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。