第118回医師国家試験 F42（2024年）
正答：b
問題
2か月の女児。定期診察のため母親に連れられて来院した。新生児期に心室中隔欠損症と診断されている。活気はあるが、以前に比して体重の増加が鈍っていた。身長57.0 cm、体重4,720 g。体温36.7 °C。脈拍148/分、整。血圧90/58 mmHg。呼吸数52/分。毛細血管再充満時間1秒。SpO2 98 %(room air)。季肋下に陥没呼吸を認める。心音はII音の亢進を認め、胸骨左縁下部にLevine 5/6の汎収縮期雑音、心尖部にLevine 2/6の拡張期雑音を認める。胸部聴診上、両側にwheezesを聴取する。右肋骨弓下に肝を3 cm触れる。心エコー検査で、径8 mmの心室中隔欠損孔を介する多量の左右短絡を認め、左心房と左心室は拡大している。左心室の収縮は保たれている。収縮期に心室中隔の左室側への圧排を認める。心室中隔欠損症による心不全徴候が明らかとなってきており、近日中に心室中隔欠損症の閉鎖手術が必要と判断した。
この患児に対する適切な初期対応はどれか。
a．酸素吸入
b．利尿薬の投与
c．β遮断薬の投与
d．アドレナリンの投与
e．肺血管拡張薬の投与
正答の理由
大きな心室中隔欠損を通る左右短絡により肺血流と左心系の容量負荷が増え、頻呼吸、陥没呼吸、体重増加不良、肝腫大が生じています。収縮機能が保たれていても心不全となり、手術までの初期治療には利尿薬でうっ血を軽減します。
各選択肢の検討
a．酸素吸入：SpO2 98 %で低酸素血症はなく、肺血管抵抗を下げて左右短絡を増やす可能性があり一律投与しません。
b．利尿薬：正しい。肺うっ血・体液過剰を軽減します。
c．β遮断薬：この短絡性心不全に対する最初のうっ血解除薬ではありません。
d．アドレナリン：ショックや収縮不全の所見がなく、まず投与する薬ではありません。
e．肺血管拡張薬：肺血管抵抗を低下させ、過剰な肺血流をさらに増やす可能性があります。
覚えるポイント
生後の肺血管抵抗低下に伴い、大きな左右短絡の心不全が顕在化します。左室収縮が正常というだけで心不全を否定しません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。