第118回医師国家試験 D71（2024年）
正答：b・e
問題
72歳の男性。咳嗽と食思不振を主訴に来院した。約1か月前から咳嗽と食思不振が出現し改善しないため受診した。1か月間で体重が3 kg減少している。意識は清明。身長168 cm、体重62 kg。体温37.2 °C。脈拍92/分、整。血圧126/82 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 94 % (room air)。皮膚に異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側肺底部で吸気終末のfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
尿所見:蛋白2+、糖1+、ケトン体(−)、潜血3+。血液所見:赤血球433万、Hb 12.9 g/dL、Ht 41 %、網赤血球1.2 %、白血球14,400(好中球78 %、好酸球1 %、単球8 %、リンパ球13 %)、血小板33万。血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 247 U/L (基準124〜222)、ALP 111 U/L (基準38〜113)、CK 32 U/L(基準59〜248)、尿素窒素36 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖138 mg/dL、HbA1c 6.3 %(基準4.9〜6.0)。免疫血清学所見:CRP 11 mg/dL、β‐D‐グルカン2.2 pg/mL(基準10以下)、リウマトイド因子46 IU/mL(基準15以下)、抗核抗体陰性、MPO‐ANCA 122 U/mL(基準3.5未満)、PR3‐ANCA陰性。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。胸部単純CT(別冊No. 30)を別に示す。
この患者できたしやすいのはどれか。2つ選べ。
a．心筋炎
b．肺胞出血
c．後腹膜線維症
d．自己免疫性肝炎
e．急速進行性糸球体腎炎
正答の理由
MPO-ANCA高値、炎症反応上昇、蛋白尿・血尿と腎機能障害に間質性肺病変を伴う。顕微鏡的多発血管炎を含むANCA関連血管炎を考え、肺胞出血と急速進行性糸球体腎炎に注意する。現在のCTは線維性間質性肺病変を示しており、既に肺胞出血があると断定するものではない。
画像の見方
両側下肺の胸膜直下に網状影、牽引性気管支拡張や蜂巣状変化がみられ、線維性間質性肺病変を示す。画像に加えMPO-ANCAと尿異常を合わせて血管炎を疑う。びまん性の急性すりガラス影による肺胞出血をこの写真だけで断定しない。
各選択肢の検討
a：起こりうる臓器障害は多様だが、本例で典型的に注意する組合せではない。
b：正しい。肺毛細血管炎により肺胞出血を起こしうる。
c：IgG4関連疾患などで重要な病変であり、ANCA関連血管炎の代表的合併症として選ばない。
d：今回の肺腎病変を説明する代表的病態ではない。
e：正しい。壊死性半月体形成性糸球体腎炎を起こしうる。
覚えるポイント
MPO-ANCA陽性の肺病変に血尿・蛋白尿が加われば肺腎症候群を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。